Son las antiguamente llamadas “Bouffées” delirantes, o “delirios súbitos” (o d’emblée) tan poco frecuentes que se discute incluso su posición nosográfica.
Henri Ey las describió como la eclosión súbita de un delirio transitorio, polimorfo en sus temas y manifestaciones, el cual es vivenciado como una experiencia que se le impone al sujeto (intuiciones, ilusiones, alucinaciones, sentimientos de extrañeza, de misterio, etc.)
- Estudio Clínico
A.- La Experiencia delirante
Se presente generalmente en sujetos jóvenes, mayor incidencia en mujeres, con frecuencia con “carga hereditaria” como ser alguna caracteropatía (o Trastorno de la personalidad), a veces consecutivamente a una emoción, a un “surmenage, o por lo general sin causa aparente.
El delirio irrumpe con brusquedad, brota violentamente como una inspiración (Magnan), es un delirio súbito; y desde su aparición el delirio ya está constituído, con trastornos sensoperceptivos desde el comienzo, es un delirio d’emblée.
Es polimorfo, sus temas son múltiples y variables (persecución, grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, de influencia, riqueza, etc.)
Es una experiencia delirante vivenciada en una atmósfera de misterio y apocalipsis.
Existen múltiples alucinaciones, más frecuentemente auditivas y psíquicas (voz, eco del pensamiento, actos impuestos)
Son características las variaciones en el cuadro clínico: cambios de humor y violentas oscilaciones.
Los temas son extravagantes, pueriles, absurdos, mal hilvanados y sin sistematización.
Estas experiencias se imponen al sujeto al modo de revelaciones y son irrefutables (de ahí la intensidad de las reacciones afectivas). Se imponen como los sueños al soñador, por eso las creencias delirantes son intensas pero también variables y oscilantes.
B.- La Alteración de la Conciencia
El sujeto se encuentra lúcido y orientado, en comunicación con sus pares, adaptado al ambiente y con claridad de palabra. Sin embargo, existe una desestructuración de la conciencia (especie de estado hipnoide, de fascinación por lo imaginario, de desdoblamiento de la experiencia actual). Está distraído, con aire ausente, ensimismado. Sale del delirio como se sale de una pesadilla.
C.- La Alteración Tímica
Se producen violentos estados afectivos, que oscilan desde la exaltación maníaca a la más profunda angustia (D/D difícil con crisis maníacodepresivas, con más trastornos somáticos)
Ausencia de trastornos somáticos, sin embargo, puede haber insomnio, trastornos digestivos como inapetencia, rechazo de alimentos, lengua saburral, constipación, irregularidades menstruales)
D.- Evolución y pronóstico
El pronóstico es favorable, se produce una fase de “despertar”, sin consecuencias ni futuro, pero no deja de existir la amenaza de una evolución hacia una esquizofrenia o un delirio crónico, ya que en realidad, existe una amenaza de recidiva (por predisposición constitucional a delirar) y es eso lo que determinará el porvenir del enfermo…
- Síntomas de mal pronóstico: La importancia de su génesis en forma de un "automatismo mental" (Clérambault), la sistematización de las ideas delirantes, la duración de las crisis, la falta de instrospección y la escisión yoica.
- Síntomas de buen pronóstico: La brusquedad del deliro, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia añadidos, los antecedentes neuróticos (histéricos), la dramatización teatral de la vivencia delirante, la brevedad de la crisis, la eficacia de una psicoterapia bajo hipnosis.
- Síntomas de mal pronóstico: La importancia de su génesis en forma de un "automatismo mental" (Clérambault), la sistematización de las ideas delirantes, la duración de las crisis, la falta de instrospección y la escisión yoica.
- Síntomas de buen pronóstico: La brusquedad del deliro, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia añadidos, los antecedentes neuróticos (histéricos), la dramatización teatral de la vivencia delirante, la brevedad de la crisis, la eficacia de una psicoterapia bajo hipnosis.
- Formas Clínicas
A.- Formas clínicas sintomáticas
Según el “mecanismo” prevalente del delirio, las formas clínicas pueden ser:
- Psicosis imaginativas agudas: eclosión súbita de una fabulación con temas variados y floridos, que irrumpen sobre una constitución mitómana e histérica.
- Psicosis interpretativas agudas: paroxismos delirantes, únicamente interpretativos. Generalmente se acompañan de intensas reacciones emocionales.
- Psicosis alucinatorias agudas: predominan todo tipo de alucinaciones. Temas: místicos o eróticos, apocalípticos, aventuras, etc. Sin llegar a tener los caracteres escénicos de la presentación onírica. Se desarrollan en una atmósfera imaginaria y artificial.
B.- Formas etiológicas
Las formas etiológicas pueden ser: ciertas intoxicaciones (LSD, cocaína, alcohol, opio), puerperio, menopausia y presenilidad, shocks emocionales, afecciones cerebrales, infecciones.
Importa el factor “terreno” (umbral de reacción).
- Diagnóstico
Características a tener en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico:
- comienzo brusco
- carácter polimorfo e intensamente vivencial de la experiencia delirante
- variación del cuadro clínico de un día al otro, y recrudecimiento en las fases parahípnicas
- acentuación con la narcosis
- oscilaciones en la creencia, con momentos de perplejidad crítica
- fondo tímico (de exaltación o de angustia de la vivencia delirante)
- atmósfera de estado crepuscular (distanciamiento del medio ambiente, fascinación)
En Francia
Magnan, Legrain y Henri Ey
Magnan, Legrain y Henri Ey
Magnan a finales del siglo XIX, junto con su discípulo Legrain, describieron unas psicosis agudas que denominaron Bouffées délirantes.
Rasgos esenciales de las bouffée délirantes
Comienzo repentino, sin factor desencadenante.
Semiología delirante polimorfa e inestable.
Variación importante del estado de conciencia.
Ausencia de síntomas físicos.
Remisión rápida con restitutio ad integrum.
Normalidad intercrítica.
“Bouffées” delirantes: ráfaga, acceso o explosión delirante. Para Magnan, la exlosión súbita de estos delirios era el “privilegio” o el “estigma” de un terreno frágil (noción de degeneración). Corresponde a la “reacción paranoide” de los anglosajones; a las “Psicosis Cicloides” de Leonhard; y en gran parte también a las famosas descripciones de la “experiencia delirante primaria” de K. Jaspers, y a los estados agudos de automatismo mental de Clérambault.
En 1968, las bouffées delirantes son aceptadas en la clasificación oficial de la Psiquiatría Francesa (INSERM), que las divide en tres cuadros:
1. Bouffée délirantes agudas, descripción de Magnan y Legrain;
2. Una variante reactiva; y
3. Episodios delirantes agudos esquizofrénicos.
En Francia el término bouffées délirantes se vio refrendada en su autonomía e independencia con la aparición de los Criterios Operativos De Pull y Pichot.
Pull y Pichot (1987) - Criterios operativos
A. El delirio es de aparición brusca (menos de 48 horas), polimorfo y sin tema prevalente.
B. Hay alteración psíquica sin desorientación temporo-espacial con, al menos, tres de los siguientes criterios:
- Cambios repentinos de reacción emocional (por ejemplo de angustia a cólera).
- Cambios repentinos de humor (por ejemplo de euforia a depresión).
- Cambios repentinos de comportamiento (por ejemplo de agitación a postración).
- Despersonalización y/o desrealización.
- Alucinaciones o percepciones inhabituales de cualquier tipo.
C. Desaparición de los síntomas A y B con retorno completo al estado anterior en menos de dos meses.
D. Ausencia de antecedentes personales psiquiátricos salvo uno o dos episodios similares anteriores.
E. Cuadro no secundario a trastormo mental orgánico, alcoholismo o toxicomanía.
Henri Ey
La “génesis” de estas experiencias delirantes, está en relación con la desestructuración de la conciencia, es decir: la vivencia delirante se va constituyendo a medida que el campo de la conciencia se desorganiza. Y al ser la conciencia parte constitutiva de la experiencia actual, al ser la que pone orden temporoespacial, su desestructuración implica una metamorfosis delirante, una falsicficación imaginaria de esta experiencia. Este estado, se encuentra a medio camino del ensueño, donde la conciencia se hace lo bastante “imaginativa” como para vivir una experiencia delirante y alucinatoria, aunque no lo suficientemente como para caer en la experiencia onírica. Este estado “intermedio” entre la vigilia y el sueño, oniroide (no onírico) constituye para Henri Ey, el “hecho primordial” de estas “experiencias” que, al ser el efecto de este trastorno, no son primarias sino “secundarias” al mismo, lo cual permite explicarlas a través de sus condiciones orgánicas y comprenderlas psicológicamente como una proyección del inconsciente (Henri Ey, La Conciencia, 1968; y Tratado de las Alucinaciones, 1973)
La “génesis” de estas experiencias delirantes, está en relación con la desestructuración de la conciencia, es decir: la vivencia delirante se va constituyendo a medida que el campo de la conciencia se desorganiza. Y al ser la conciencia parte constitutiva de la experiencia actual, al ser la que pone orden temporoespacial, su desestructuración implica una metamorfosis delirante, una falsicficación imaginaria de esta experiencia. Este estado, se encuentra a medio camino del ensueño, donde la conciencia se hace lo bastante “imaginativa” como para vivir una experiencia delirante y alucinatoria, aunque no lo suficientemente como para caer en la experiencia onírica. Este estado “intermedio” entre la vigilia y el sueño, oniroide (no onírico) constituye para Henri Ey, el “hecho primordial” de estas “experiencias” que, al ser el efecto de este trastorno, no son primarias sino “secundarias” al mismo, lo cual permite explicarlas a través de sus condiciones orgánicas y comprenderlas psicológicamente como una proyección del inconsciente (Henri Ey, La Conciencia, 1968; y Tratado de las Alucinaciones, 1973)
En Alemania
Wernicke, Kleist y Leonhard
Wernicke, Kleist y Leonhard
Wernicke (1984, 1905)
El origen alemán de las Psicosis Cicloides se inicia con la investigación de Wernicke quien había descrito una serie de cuadros:
«Psicosis de la motilidad»,
«Autopsicosis expansiva con ideas autóctonas»,
«Psicosis de angustia», etc.
Kleist
Con estas influencias, Kleist elaboró la noción de "Psicosis Marginales". Que llamó así porque tenían relaciones prácticamente con todas las psicosis endógenas de la clasificación de Kraepelin, pero sólo por lo que se refiere a la sintomatología, ya que estableció que eran psicosis autóctonas e independientes y estableció los hechos básicos que serían posteriormente utilizados por Leonhard.
Kleist distinguió cinco grupos:
1. Psicosis cicloides:
Psicosis de la motilidad.
Psicosis confusionales.
2. Psicosis del Yo:
Psicosis hipocondríaca.
Confabulosis aguda expansiva.
3. Psicosis paranoides:
Alucinosis persecutoria aguda.
Psicosis aguda expansiva de inspiración
4. Psicosis epileptoides:
Estados confusionales episódicos.
Fenómenos de modificación de conciencia
5. Psicosis de la cualidad de relación o psicosis de referencia aguda:
Psicosis aguda de relación.
Psicosis de extrañamiento.
Leonhard (1959)
Leonhard hizo la descripción Psicosis Cicloides intentando ordenar y unificar este caos nosológico. Nosotros resumimos estas psicosis con el nombre de psicosis cicloides, que corresponden a las psicosis marginales de Kleist, próximas parientes a la psicosis maniaco depresiva o psicosis cíclica.
Leonhard clasifica estas psicosis en tres grupos:
- Psicosis de angustia-felicidad
- Psicosis confusional (incoherente-estuporosa)
- Psicosis de la motilidad (acinética e hipercinética)
Ordenación seguida por la mayoría de los autores que aceptan estos cuadros. Lo usual es la mezcla de los síndromes, a veces se ven aislados cuadros con limpieza sintomatológica. Pero según Leonhard, hay que insistir, lo característico es el cambio: de un cuadro a otro, el estado de labilidad, pasando de la exaltación al retraso y la mezcla sindrómica tanto dentro de la misma fase (labilidad intrafásica) como de una fase a otra (labilidad interfásica). «Aunque todas las mezclas son posibles, se puede observar una secuencia temporal de los síndromes básicos, existiendo cambios polares en el sentido de alternar cuadros de exaltación con retardo y este cambio tiende a seguir tres patrones de síndromes completos, lo que podría llamarse «áreas de síndromes bipolares cicloides» (Bräuning, 1990):
- Paso de un síndrome de excitación eufórica, pasándose a un síndrome de ansiedad paranoide.
- Cambio desde un síndrome de excitación confusa hacia un cuadro de perplejidad, retardo y estupor.
- Cambio de hipermotricidad a hipomotricidad.
Estos cuadros han estado, y siguen estando presentes en nuestro quehacer clínico diario, se reconozca o no su existencia de forma «oficial». Los manuales diagnósticos más usados DSM-IV y CIE 10 no reconocen su existencia, como lleva denunciando el Dr. Barcia Salorio a quien debemos su enseñanza.
Este grupo diagnóstico se ha visto refrendado con los criterios operativos de Peris y Brokington, actualmente en vigor, así como los de Pull y Pichot.
Criterios diagnósticos - Psicosis Cicloides - Perris y Brockington (1981)
1. Psicosis aguda entre los 15 y 50 años.
2. Comienzo repentino en horas o pocos días.
3. Cuatro de los síntomas siguientes:
Confusión o perplejidad.
Delirios (más persecutorios)
Alucinaciones.
Ansiedad intensa.
Sentimientos de felicidad o éxtasis.
Alteraciones de la motilidad.
Preocupación por la muerte.
Cambios de humor.
No hay una constelación sintomatológica fija, por el contrario, los síntomas pueden cambiar frecuentemente en el curso del mismo episodio, mostrando características bipolares.
El cuadro clínico tiene características clínicas diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas
Leonhard destacó la importancia de: la labilidad y de la bipolaridad, para caracterizar a las Psicosis Cicloides.
Leonhard. Síntomas característicos de estas psicosis:
- Panansiedad paranoide.
- Preocupación por el tema de la muerte.
- Frecuencia de ideas religiosas y las intenciones altruistas.
- Problemas del lenguaje, mutismo, estupor o fuga de ideas.
- Agitación, trastornos psicomotores.
- Alucinaciones de todo tipo, visuales muy características.
- Delirios con ánimo congruente.
E. Bleuler
En el cicloide existe siempre «buen rapport» lo cual lo diferencia claramente del esquizofrénico (mal contacto y sensación de alejamiento afectivo). En la recuperación del episodio agudo, las vivencias, aun las delirantes, son vividas por el paciente como «distantes y extrañas al Yo», con un sentimiento de enfermedad mucho más clara que en la esquizofrenia.
El cicloide tiene una buena adaptación a la familia, al trabajo y la sociedad.
Características de las psicosis cicloides según Barcia
Polimorfismo.
Alteración global de la vida psíquica.
Agudeza en la aparición de los síntomas.
Insomnio total tres días antes de la aparición de los síntomas.
Labilidad intra e interepisódica.
Tendencia a la alternancia (estructura polar).
Tendencia a la repetición de los episodios.
Remisión completa de los episodios (fases).
Buen pronóstico a largo plazo (no deterioro).
Existen factores patogénicos diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas
La aparición en sujetos jóvenes de 30 años de media, más mujeres, hecho que contrasta con lo observado en la esquizofrenia en donde el porcentaje de hombres es mucho más elevado.
No existe una personalidad definida.
Es frecuente que exista un factor precipitante, sobre todo en los primeros episodios.
Hay alta incidencia de psicosis homónimas y bajas respecto a la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva. De todos estos estudios puede concluirse que el factor hereditario es importante, pero que no puede establecerse el modo de transmisión.
Un hecho interesante es la alta incidencia de epilepsia en la familia.
DSM-IV
El DSM IV lo describe como un trastorno con una duración de un día a un mes, cuyos síntomas pueden cumplir o no los criterios para esquizofrenia, y que puede haberse desarrollado como respuesta a un grave estresor psicosocial o a un grupo de factores.
Estos autores también mencionan, dentro de la clínica, un comienzo brusco, con al menos un síntoma psicótico mayor, presencia de síntomas afectivos, confusión y alteración de la atención, labilidad emocional, conducta o apariencia extravagante, gritos o mutismo, alteraciones de la memoria reciente.
F23.8 Trastorno psicótico breve
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.
B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.
C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica.
Codificación según tipos:
.81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
.80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
Especificar si:
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto
Diagnóstico Diferencial
- Con otras Psicosis Agudas:
La Manía: se diferencia por una actividad de juego y la fuga de ideas sin delirio notable.
La Melancolía: de inicio más progresivo, con mayor inhibición, mayor intensidad del dolor moral, y con mayor fijeza y monotonía del delirio.
La Confusión Mental: en ella predomina la confusión (trastorno del nivel de conciencia) sobre el delirio, con delirio onírico, y con persistencia, después del acceso, de una cierta amnesia del período confusional.
- Con Psicosis Esquizofrénicas y Delirantes Crónicas
Esto tiene importancia en el pronóstico (como decíamos más arriba). Puede ser una de las formas de comienzo de una Esquizofrenia (donde el Dg. es evolutivo…)
El Trastorno Psicótico Breve se trata con antipsicóticos por un tiempo mínimo de 6 meses, si se repite, uno ya debe considerar la posibilidad de que no se trate de un Trastorno Psicótico Breve…
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