viernes, 21 de octubre de 2016

Psicosis Delirantes Agudas


Son las antiguamente llamadas “Bouffées” delirantes, o “delirios súbitos” (o d’emblée) tan poco frecuentes que se discute incluso su posición nosográfica.

Henri Ey las describió como la eclosión súbita de un delirio transitorio, polimorfo en sus temas y manifestaciones, el cual es vivenciado como una experiencia que se le impone al sujeto (intuiciones, ilusiones, alucinaciones, sentimientos de extrañeza, de misterio, etc.)

  1. Estudio Clínico

A.- La Experiencia delirante

Se presente generalmente en sujetos jóvenes, mayor incidencia en mujeres, con frecuencia con “carga hereditaria” como ser alguna caracteropatía (o Trastorno de la personalidad), a veces consecutivamente a una emoción, a un “surmenage, o por lo general sin causa aparente.
El delirio irrumpe con brusquedad, brota violentamente como una inspiración (Magnan), es un delirio súbito; y desde su aparición el delirio ya está constituído, con trastornos sensoperceptivos desde el comienzo, es un delirio d’emblée.
Es polimorfo, sus temas son múltiples y variables (persecución, grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, de influencia, riqueza, etc.)
Es una experiencia delirante vivenciada en una atmósfera de misterio y apocalipsis.
Existen múltiples alucinaciones, más frecuentemente auditivas y psíquicas (voz, eco del pensamiento, actos impuestos)
Son características las variaciones en el cuadro clínico: cambios de humor y violentas oscilaciones.
Los temas son extravagantes, pueriles, absurdos, mal hilvanados y sin sistematización.
Estas experiencias se imponen al sujeto al modo de revelaciones y son irrefutables (de ahí la intensidad de las reacciones afectivas). Se imponen como los sueños al soñador, por eso las creencias delirantes son intensas pero también variables y oscilantes.

B.- La Alteración de la Conciencia

El sujeto se encuentra lúcido y orientado, en comunicación con sus pares, adaptado al ambiente y con claridad de palabra. Sin embargo, existe una desestructuración de la conciencia (especie de estado hipnoide, de fascinación por lo imaginario, de desdoblamiento de la experiencia actual). Está distraído, con aire ausente, ensimismado. Sale del delirio como se sale de una pesadilla.

C.- La Alteración Tímica

Se producen violentos estados afectivos, que oscilan desde la exaltación maníaca a la más profunda angustia (D/D difícil con crisis maníacodepresivas, con más trastornos somáticos)
Ausencia de trastornos somáticos, sin embargo, puede haber insomnio, trastornos digestivos como inapetencia, rechazo de alimentos, lengua saburral, constipación, irregularidades menstruales)

D.- Evolución y pronóstico

El pronóstico es favorable, se produce una fase de “despertar”, sin consecuencias ni futuro, pero no deja de existir la amenaza de una evolución hacia una esquizofrenia o un delirio crónico, ya que en realidad, existe una amenaza de recidiva (por predisposición constitucional a delirar) y es eso lo que determinará el porvenir del enfermo…
- Síntomas de mal pronóstico: La importancia de su génesis en forma de un "automatismo mental" (Clérambault), la sistematización de las ideas delirantes, la duración de las crisis, la falta de instrospección y la escisión yoica.
- Síntomas de buen pronóstico: La brusquedad del deliro, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia añadidos, los antecedentes neuróticos (histéricos), la dramatización teatral de la vivencia delirante, la brevedad de la crisis, la eficacia de una psicoterapia bajo hipnosis.

  1. Formas Clínicas

A.- Formas clínicas sintomáticas

Según el “mecanismo” prevalente del delirio, las formas clínicas pueden ser:
  • Psicosis imaginativas agudas: eclosión súbita de una fabulación con temas variados y floridos, que irrumpen sobre una constitución mitómana e histérica.
  • Psicosis interpretativas agudas: paroxismos delirantes, únicamente interpretativos. Generalmente se acompañan de intensas reacciones emocionales.
  • Psicosis alucinatorias agudas: predominan todo tipo de alucinaciones. Temas: místicos o eróticos, apocalípticos, aventuras, etc. Sin llegar a tener los caracteres escénicos de la presentación onírica. Se desarrollan en una atmósfera imaginaria y artificial.

B.- Formas etiológicas

Las formas etiológicas pueden ser: ciertas intoxicaciones (LSD, cocaína, alcohol, opio), puerperio, menopausia y presenilidad, shocks emocionales, afecciones cerebrales, infecciones.
Importa el factor “terreno” (umbral de reacción).


  1. Diagnóstico

Características a tener en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico:
  1. comienzo brusco
  2. carácter polimorfo e intensamente vivencial de la experiencia delirante
  3. variación del cuadro clínico de un día al otro, y recrudecimiento en las fases parahípnicas
  4. acentuación con la narcosis
  5. oscilaciones en la creencia, con momentos de perplejidad crítica
  6. fondo tímico (de exaltación o de angustia de la vivencia delirante)
  7. atmósfera de estado crepuscular (distanciamiento del medio ambiente, fascinación)


En Francia

Magnan, Legrain y Henri Ey

Magnan a finales del siglo XIX, junto con su discípulo Legrain, describieron unas psicosis agudas que denominaron Bouffées délirantes.

Rasgos esenciales de las bouffée délirantes
Comienzo repentino, sin factor desencadenante.
Semiología delirante polimorfa e inestable.
Variación importante del estado de conciencia.
Ausencia de síntomas físicos.
Remisión rápida con restitutio ad integrum.
Normalidad intercrítica.

“Bouffées” delirantes: ráfaga, acceso o explosión delirante. Para Magnan, la exlosión súbita de estos delirios era el “privilegio” o el “estigma” de un terreno frágil (noción de degeneración). Corresponde a la “reacción paranoide” de los anglosajones; a las “Psicosis Cicloides” de Leonhard; y en gran parte también a las famosas descripciones de la “experiencia delirante primaria” de K. Jaspers, y a los estados agudos de automatismo mental de Clérambault.

En 1968, las bouffées delirantes son aceptadas en la clasificación oficial de la Psiquiatría Francesa (INSERM), que las divide en tres cuadros:
1. Bouffée délirantes agudas, descripción de Magnan y Legrain;
2. Una variante reactiva; y
3. Episodios delirantes agudos esquizofrénicos.

En Francia el término bouffées délirantes se vio refrendada en su autonomía e independencia con la aparición de los Criterios Operativos De Pull y Pichot.


Pull y Pichot (1987) - Criterios operativos
A. El delirio es de aparición brusca (menos de 48 horas), polimorfo y sin tema prevalente.
B. Hay alteración psíquica sin desorientación temporo-espacial con, al menos, tres de los siguientes criterios:
- Cambios repentinos de reacción emocional (por ejemplo de angustia a cólera).
- Cambios repentinos de humor (por ejemplo de euforia a depresión).
- Cambios repentinos de comportamiento (por ejemplo de agitación a postración).
- Despersonalización y/o desrealización.
- Alucinaciones o percepciones inhabituales de cualquier tipo.
C. Desaparición de los síntomas A y B con retorno completo al estado anterior en menos de dos meses.
D. Ausencia de antecedentes personales psiquiátricos salvo uno o dos episodios similares anteriores.
E. Cuadro no secundario a trastormo mental orgánico, alcoholismo o toxicomanía.

Henri Ey
La “génesis” de estas experiencias delirantes, está en relación con la desestructuración de la conciencia, es decir: la vivencia delirante se va constituyendo a medida que el campo de la conciencia se desorganiza. Y al ser la conciencia parte constitutiva de la experiencia actual, al ser la que pone orden temporoespacial, su desestructuración implica una metamorfosis delirante, una falsicficación imaginaria de esta experiencia. Este estado, se encuentra a medio camino del ensueño, donde la conciencia se hace lo bastante “imaginativa” como para vivir una experiencia delirante y alucinatoria, aunque no lo suficientemente como para caer en la experiencia onírica. Este estado “intermedio” entre la vigilia y el sueño, oniroide (no onírico) constituye para Henri Ey, el “hecho primordial” de estas “experiencias” que, al ser el efecto de este trastorno, no son primarias sino “secundarias” al mismo, lo cual permite explicarlas a través de sus condiciones orgánicas y comprenderlas psicológicamente como una proyección del inconsciente (Henri Ey, La Conciencia, 1968; y Tratado de las Alucinaciones, 1973)




En Alemania 

Wernicke, Kleist y Leonhard

Wernicke (1984, 1905)
El origen alemán de las Psicosis Cicloides se inicia con la investigación de Wernicke quien había descrito una serie de cuadros:
«Psicosis de la motilidad»,
«Autopsicosis expansiva con ideas autóctonas»,
«Psicosis de angustia», etc.

Kleist
Con estas influencias, Kleist elaboró la noción de "Psicosis Marginales". Que llamó así porque tenían relaciones prácticamente con todas las psicosis endógenas de la clasificación de Kraepelin, pero sólo por lo que se refiere a la sintomatología, ya que estableció que eran psicosis autóctonas e independientes y estableció los hechos básicos que serían posteriormente utilizados por Leonhard.

Kleist distinguió cinco grupos:
1. Psicosis cicloides:
Psicosis de la motilidad.
Psicosis confusionales.
2. Psicosis del Yo:
Psicosis hipocondríaca.
Confabulosis aguda expansiva.
3. Psicosis paranoides:
Alucinosis persecutoria aguda.
Psicosis aguda expansiva de inspiración
4. Psicosis epileptoides:
Estados confusionales episódicos.
Fenómenos de modificación de conciencia
5. Psicosis de la cualidad de relación o psicosis de referencia aguda:
Psicosis aguda de relación.
Psicosis de extrañamiento.

Leonhard (1959)
Leonhard hizo la descripción Psicosis Cicloides intentando ordenar y unificar este caos nosológico. Nosotros resumimos estas psicosis con el nombre de psicosis cicloides, que corresponden a las psicosis marginales de Kleist, próximas parientes a la psicosis maniaco depresiva o psicosis cíclica.

Leonhard clasifica estas psicosis en tres grupos:
- Psicosis de angustia-felicidad
- Psicosis confusional (incoherente-estuporosa)
- Psicosis de la motilidad (acinética e hipercinética)

Ordenación seguida por la mayoría de los autores que aceptan estos cuadros.  Lo usual es la mezcla de los síndromes, a veces se ven aislados cuadros con limpieza sintomatológica. Pero según Leonhard, hay que insistir, lo característico es el cambio: de un cuadro a otro, el estado de labilidad, pasando de la exaltación al retraso y la mezcla sindrómica tanto dentro de la misma fase (labilidad intrafásica) como de una fase a otra (labilidad interfásica). «Aunque todas las mezclas son posibles, se puede observar una secuencia temporal de los síndromes básicos, existiendo cambios polares en el sentido de alternar cuadros de exaltación con retardo y este cambio tiende a seguir tres patrones de síndromes completos, lo que podría llamarse «áreas de síndromes bipolares cicloides» (Bräuning, 1990):
- Paso de un síndrome de excitación eufórica, pasándose a un síndrome de ansiedad paranoide.
- Cambio desde un síndrome de excitación confusa hacia un cuadro de perplejidad, retardo y estupor.
- Cambio de hipermotricidad a hipomotricidad.
Estos cuadros han estado, y siguen estando presentes en nuestro quehacer clínico diario, se reconozca o no su existencia de forma «oficial». Los manuales diagnósticos más usados DSM-IV y CIE 10 no reconocen su existencia, como lleva denunciando el Dr. Barcia Salorio a quien debemos su enseñanza.
Este grupo diagnóstico se ha visto refrendado con los criterios operativos de Peris y Brokington, actualmente en vigor, así como los de Pull y Pichot.


Criterios diagnósticos - Psicosis Cicloides - Perris y Brockington (1981)
1. Psicosis aguda entre los 15 y 50 años.
2. Comienzo repentino en horas o pocos días.
3. Cuatro de los síntomas siguientes:
Confusión o perplejidad.
Delirios (más persecutorios)
Alucinaciones.
Ansiedad intensa.
Sentimientos de felicidad o éxtasis.
Alteraciones de la motilidad.
Preocupación por la muerte.
Cambios de humor.
No hay una constelación sintomatológica fija, por el contrario, los síntomas pueden cambiar frecuentemente en el curso del mismo episodio, mostrando características bipolares.


El cuadro clínico tiene características clínicas diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas

Leonhard destacó la importancia de: la labilidad y de la bipolaridad, para caracterizar a las Psicosis Cicloides.

Leonhard. Síntomas característicos de estas psicosis:
- Panansiedad paranoide.
- Preocupación por el tema de la muerte.
- Frecuencia de ideas religiosas y las intenciones altruistas.
- Problemas del lenguaje, mutismo, estupor o fuga de ideas.
- Agitación, trastornos psicomotores.
- Alucinaciones de todo tipo, visuales muy características.
- Delirios con ánimo congruente.


E. Bleuler
En el cicloide existe siempre «buen rapport» lo cual lo diferencia claramente del esquizofrénico (mal contacto y sensación de alejamiento afectivo). En la recuperación del episodio agudo, las vivencias, aun las delirantes, son vividas por el paciente como «distantes y extrañas al Yo», con un sentimiento de enfermedad mucho más clara que en la esquizofrenia.
El cicloide tiene una buena adaptación a la familia, al trabajo y la sociedad.

Características de las psicosis cicloides según Barcia
Polimorfismo.
Alteración global de la vida psíquica.
Agudeza en la aparición de los síntomas.
Insomnio total tres días antes de la aparición de los síntomas.
Labilidad intra e interepisódica.
Tendencia a la alternancia (estructura polar).
Tendencia a la repetición de los episodios.
Remisión completa de los episodios (fases).
Buen pronóstico a largo plazo (no deterioro).


Existen factores patogénicos diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas

La aparición en sujetos jóvenes de 30 años de media, más mujeres, hecho que contrasta con lo observado en la esquizofrenia en donde el porcentaje de hombres es mucho más elevado.
No existe una personalidad definida.
Es frecuente que exista un factor precipitante, sobre todo en los primeros episodios.
Hay alta incidencia de psicosis homónimas y bajas respecto a la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva. De todos estos estudios puede concluirse que el factor hereditario es importante, pero que no puede establecerse el modo de transmisión.
Un hecho interesante es la alta incidencia de epilepsia en la familia.

DSM-IV
El DSM IV lo describe como un trastorno con una duración de un día a un mes, cuyos síntomas pueden cumplir o no los criterios para esquizofrenia, y que puede haberse desarrollado como respuesta a un grave estresor psicosocial o a un grupo de factores.
Estos autores también mencionan, dentro de la clínica, un comienzo brusco, con al menos un síntoma psicótico mayor, presencia de síntomas afectivos, confusión y alteración de la atención, labilidad emocional, conducta o apariencia extravagante, gritos o mutismo, alteraciones de la memoria reciente.
F23.8 Trastorno psicótico breve
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.
B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.
C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica.
Codificación según tipos:
.81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
.80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
Especificar si:
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto


Diagnóstico Diferencial

  1. Con otras Psicosis Agudas:
La Manía: se diferencia por una actividad de juego y la fuga de ideas sin delirio notable.
La Melancolía: de inicio más progresivo, con mayor inhibición, mayor intensidad del dolor moral, y con mayor fijeza y monotonía del delirio.
La Confusión Mental: en ella predomina la confusión (trastorno del nivel de conciencia) sobre el delirio, con delirio onírico, y con persistencia, después del acceso, de una cierta amnesia del período confusional.

  1. Con Psicosis Esquizofrénicas y Delirantes Crónicas
Esto tiene importancia en el pronóstico (como decíamos más arriba). Puede ser una de las formas de comienzo de una Esquizofrenia (donde el Dg. es evolutivo…)
El Trastorno Psicótico Breve se trata con antipsicóticos por un tiempo mínimo de 6 meses, si se repite, uno ya debe considerar la posibilidad de que no se trate de un Trastorno Psicótico Breve…

miércoles, 19 de octubre de 2016

Afectividad

Afectividad: conjunto de afectos -emociones y sentimientos- tanto endógenos como reactivos. Forman el colorido de nuestra existencia, y en su continuidad son inseparables de nuestro carácter, influyen en nuestras "pasiones" y en nuestra forma de ver el mundo, de significar. Nuestra existencia es siempre afectiva, desde un aplanamiento autístico, hasta una vivacidad emocional, alegre o dolorosa...

Afecto: Patrón de comportamientos observables que es la expresión de emociones y de sentimientos, experimentados subjetivamente. Tristeza, alegría y cólera son ejemplos usuales de afecto (en estos casos emociones). A diferencia del humor, que concierne a un "clima" emocional más generalizado y persistente, el término afecto se refiere a cambios más fluctuantes en el "tiempo emocional". Lo que se considera gama normal de la expresión de afecto varía notablemente, tanto entre culturas diferentes como en cada una de ellas.

Los afectos son el resultado de la sensibilidad del ser humano frente a distintas alteraciones del mundo real o simbólico.

Los trastornos del afecto incluyen las siguientes modalidades:
 a) Aplanado: Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresión afectiva.
 b) Embotado: Reducción significativa de la intensidad de la expresión emocional.
 c) Inapropiado: Discordancia entre la expresión afectiva y el contenido del habla o ideación.
 d) Restringido o constreñido: reducción ligera de la gama y la intensidad de la expresión emocional.

Estado de ánimo: Disposición afectiva, estado generalizado y persistente que colorea (sic) la percepción del mundo. Es una "forma de permanecer, de estar", cuya duración es más o menos prolongada. Son ejemplos frecuentes de estado de ánimo el humor depresivo y el ánimo expansivo o irritable. Tipos de estados de ánimo:
a) Eutímico: "tranquilidad del ánimo". Estado de ánimo dentro de la gama "normal", que implica la ausencia de ánimo deprimido o elevado.
b) Elevado: Sentimiento exagerado de bienestar, euforia y alegría.
c) Depresión, hipotimia: apatía, tristeza, aflicción anímica.
c) Disfórico: Estado de ánimo desagradable, tal como la tristeza, ansiedad o irritabilidad.
d) Expansivo: Ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos, a menudo con sobrevaloración del significado o importancia propios.
e) Irritable: Fácilmente enojado y susceptible a la cólera.
f) Distímico: "mal humor", aflicción y tristeza de fondo caracterial.

Idea clásica de Störring: “Los afectos influyen sobre la conducta y volición más que la propia inteligencia. El raciocinio disculpa, palia, facilita y hace apología de aquello hacia lo que tiende invenciblemente los sentimientos e impulsos instintivos”   G. Wilhelm Störring. (1860-1946)  y sus "Lectures on psychopathology"

Psicopatología de la Afectividad

J. Vallejo, A. Bulbena y cols. en Introducción a la Psicopatología y psiquiatría. 2ª ed. Salvat. 1.985.
 “De toda vivencia se desprende siempre un afecto”
Cuatro características de la afectividad:
1.   La subjetividad: experiencia íntima-personal. Íntima, subjetiva, pero se puede inferir por nuestra expresión verbal y no verbal.
2.   La trascendencia: influencia recíproca entre afecto, conducta y personalidad.
Los afectos, -siguiendo a Störring- nos influyen en conducta y volición, más que nuestra "inteligencia"
3.   La comunicabilidad:  3 niveles de comunicación del afecto.
         a)   El contenido del mensaje, verbal o no, “estoy triste".
         b)   La forma: Por ej voz apagada, se observa lento, cansino, etc.
         c)   El modo: la actitud conductual. Por ej: seducción, hostilidad, etc.
 4.   La polaridad: ejes de placer-dolor, filia-fobia, amor-odio, atracción-repulsión.



Aporte de la Fenomenología para la comprensión afectiva:
Brentano (1878 -1917) y Husserl (1962).
- ¿La intencionalidad de la conducta humana, la significación?.
- “La auto descripción de los enfermos, es interpretada por analogía con nuestro propio modo de experiencia”. Comprensión empática de la vivencia fenomenológica de los paciente, con la liberación de prejuicios, y su repercusión en nosotros... (Karl Jaspers, "Psicopatología General).


Clasificación de la afectividad:
            -Emociones: (reacción). Afectos bruscos, agudos, intensos pero transitorios, desencadenados por percepciones (externa-interna) o representaciones y que generan una respuesta fisiológica, vegetativa y conductual con finalidad adaptativa. Siempre con correlato somático: miedo, cólera, angustia, “panic attacks”.
            - Sentimiento: emoción estabilizada en el tiempo merced el trabajo de la cognición. Se trata de un afecto menos intenso pero más estable y persistente que la emoción. El grado máximo de persistencia lo poseen las pasiones.
            -Humor o estado de ánimo (mood): Lento, progresivo, cíclico, estacional (fase). Por predisposición o un marco de sensibilidad emocional. ¿Adjetivos que describen el humor?.

Exploración de la afectividad:
      - ¿Estímulo?: Adecuación y proporcionalidad.
      - ¿Reactividad o respuesta afectiva? ¿Sintonía afectiva?
      - ¿Irradiación afectiva?. La Euforia del maníaco o del paciente frontal (“moria”).

 Síntomas afectivos:
     - Alegría -risa patológica-
     - Tristeza patológica
     - indiferencia o frialdad afectiva, “belle indifférence”  (pantomima disociativa) de la Histeria
     - Anhedonia o  Incapacidad para experimentar placer (“endogeneidad”) de la Depresión  Mayor
     - Paratimia o afecto inapropiado (Incongruencia afectiva). Psicosis Esquizofrénicas
        (Disociación entre vivencia afectiva y su expresión emocional)
      - Labilidad afectiva o incontinencia emocional.
      - Distimia, y disforia. Por ej: disforia histeroide, disforia irritable, etc
      - Aprosodias o expresión verbal y modulación del afecto:  Por ej: Lesión hemisferio derecho, enf. de Parkinson, etc. (el  afásico tiene expresividad emocional adecuada o muy intensa)
      - Alexitimia: incapacidad para expresar afectos a través de la palabra (formas de somatización, equivalentes depresivos en la depresión enmascarada, "Depressio Sine Depressione", hipocondría, fibromialgias, álgias psicógenas, enfermedades psicosomáticas)
      - Athymhormia (Atimormia) Dide y Guiraud (1922). Del griego a (privativo) + thumos (pasión) + hormé (élan). La athymhormia es la pérdida de energía vital o "élan vital" (de Henri Bergson ), de la vitalidad intelectual y emocional, del "vigor del yo". Indiferencia hacia las alegrías y penas. (a valorar en estados melancólicos, pródromos psicóticos, esquizofrenia)

Cualidad específica del humor endógeno:
     - Curso autónomo. Independiente causas externas.
     (desproporción entre síntomas y desencadenantes).
            -Signos corporales (perturbaciones metabólicas y vegetativas)
            -Malestar cenestésico
     - Rebeldía ante influjo psicoterapéutico.
     - Prospección de un “porvenir catastrófico”
           -instalación lenta y progresiva del síndrome
           -fecha precoz de su aparición
           -duración media entre meses y varios años
           -alteraciones perceptivas intensas, que pueden llegar al delirio afectivo, "psicosis afectiva" , o  " estupor afectivo"
            (Mira y López. E. Manual de psiquiatría. Barcelona. Salvat. 1935)

Los contenidos psíquicos y el juicio crîtico de la realidad pueden estar modificados por la afectividad...  
Concepto de catatimia:
Katathymie [katá gr. 'hacia abajo' + thȳ-mo-  gr. 'voluntad' + -íā gr. 'cualidad']
Neologismo acuñado en 1912  por H.W. Maier. Etimol. 'estar bajo la voluntad'.
Según "diccionario de psiquiatría" de Antoine Porot. Ed. Labor. 1962.
“Transformación que la afectividad hace sufrir a los contenidos psíquicos” (Krestschmer)
Una deformación de la realidad por influencia de la afectividad en estado emocionales intensos...
"Perturbación paroxística de las funciones tímicas, que afecta únicamente al humor, y excluye trastornos de la conciencia" (Fenous. Tesis doctoral. Tolouse 1955).
Dos formas de catatimia:
- De pasividad: con disminución del tono afectivo y acinesia motora.
- Expansiva: con euforia, jovialidad y cólera.
Según A.. Porot, sobreviene a menudo bruscamente y provoca una completa perturbación de la actividad mental. A veces, constituye “un arrebato preesquizofrénico” (Transformación afectiva, catatímica como pródromo o primeros síntomas del episodio psicótico).

Psicopatología descriptiva y Fenomenología

La tristeza: una emoción ubicua e inherente a la condición humana.

Triste (Del lat. tristis).
1. adj. Afligido, apesadumbrado. Juan está triste, desanimado, desconsolado.
2. adj. De carácter o genio melancólico. Antonia es mujer muy triste, melancólica
3. adj. Que denota pesadumbre o melancolía. Cara, expresión, semblante triste
4. adj. Que ocasiona pesadumbre o melancolía. Noticia triste.
5. adj. Pasado o hecho con pesadumbre o melancolía. Día, vida, ceremonia triste.
6. adj. Funesto, deplorable. Todos le habíamos pronosticado su triste fin.
7. adj. Doloroso, enojoso, difícil de soportar. Es triste haber trabajado toda la vida y encontrarse a la vejez sin pan.
8. adj. Insignificante, insuficiente, ineficaz. Triste consuelo. Triste recurso.

Tristeza: pena, desconsuelo, desaliento,  aflicción, amargura, pesadumbre, pesar, pena, quebranto, tribulación, desdicha, nostalgia, desolación, disgusto, lobreguez, luto, morriña, soledad, pesimismo, desagrado, sinsabor, compunción, contrición, desventura, malhumor, infelicidad, abatimiento, decaimiento, postergación, impotencia, penumbra, negritud, llanto.

Alegría: contento, consuelo, agrado, júbilo, alborozo, animación, entusiasmo, felicidad, regocijo, diversión, esparcimiento, entretenimiento, gozo, gusto, regodeo, satisfacción, risa, hilaridad, placer, festividad,  buen humor, optimismo, dicha, ventura.

¿La tristeza define por sí sola la enfermedad depresiva melancólica?
"La Tristeza vital" (¿es patognomónico de la depresión?).

Repasemos la Psicopatología descriptiva española.
      (López-Ibor, 1979; Cabaleiro Goas. 1955, 1970)
- Tristeza reactiva: una tristeza sintónica con el estímulo generador.
- Tristeza endógena: intrusa, penetrante, desproporcionada, "vital",
- “La tristeza corporalizada”. (Slater y Roth. 1977).
- Tristeza angustiosa, alteración primaria del ánimo (con inhibición y alteración motilidad).  Mira y López, 1952.

Siguiendo el trabajo de Mira y López, encontramos la definición de:
    - “Depresión por insuficiencia conativa".
    - "Melancolía unipolar o bipolar".
    - "Depresión reactiva" o “desconsuelo”.

Clasificación de las "depresiones", según el polo exógeno vs. endógeno.
(exogenous vs. endogenous, de P.J. Möbius (1893) y K. Bonhoeffer (1909)

Polo reactivo:
      - Depresión reactiva pura / Trast. adaptativo / Reacción deprsiva
      - Depresión neurótica (de Kielholz)
      - Depresión por mudanza (de Lange)
      - Depresión existencial (de Häfner Heinz)

Polo endorreactivo:
      - Depresión de subfondo ("doble depresión") (Kurt Schneider)
      - Depresión de claudicación o agotamiento (de Kielholz)
      - Depresión de "descarga" (por alivio o de éxito)  (de Schulte)

Polo endógeno:
      - Depresión endógena, endotímica o melancólica.

La transferencia, la empatía, y la vivencia de intersubjetividad, permite la aproximación diagnóstica a los distintos estados depresivos/afectivos.
A través de la relación o empatía: así, desde la psicopatología fenomenológica, la comprensión empática, permite el diagnóstico de la melancolía:
           - "praecox feeling", (sentimiento precoz) en la esquizofrenia, de H.C. Rümke.
           -  “Diagnóstico por intuición” de Wyrsh.
           -  “Diagnóstico por sentimiento”, de Minkowski.
                Humor desvitalizado (alteración de la vivencia del tiempo).
            - “Diagnóstico atmosférico” de Tellenbach.

Psicopatología y afectividad: Clínica de las "Distimias"
- Distimias: acentuación del ánimo en una dirección determinada (alegre o triste), de forma transitoria, pero frecuente, por una vulnerabilidad reactiva, ante cualquier duelo y sin aparente causalidad, de intensidad anormal (pero sin alteración severa de la cualidad del ánimo o endogeneidad) y que engloban a la personalidad y los consiguientes conflictos (latentes y manifiestos) de la persona.
Ver: "depresión caracterial", "depresión nuerótica" de Henri Ey.
Es habitual que la "Distimia" se establezca sobre un "yo neurótico"


Clasificación fenomenológica de las Distimias:

- Distimia maniaca:
      -a) Una distimia Alegre:  de felicidad, alegría sintónica, expansión del ánimo. (Temperamento hipertímico)
      -b) Una disfórica malhumorada: irritable, enfadada, iracunda, fácilmente excitable; que busca resarcimiento a la frustración, a vivencia de fracaso, a una vivencia de de incompletud desagradable.
                * una forma de autorreproche, culposa, de baja autoestima. (locus interno)
                * una forma de reproche hacia los otros, acusación a los otros. (locus externo)
                -  *  Una exaltación vital (de la vida instintiva): la sexualidad, el apetito, la vitalidad corporal.
                -  *  Una exaltación yoica, donde por fin el yo se expande, siempre sometido a la distimia (a la insatisfacción afectiva crónica)

¿Es posible un Delirio secundario de la distimia maniaca?:
              Este supuesto delirio (ideas deliroides) de carácter expansivo o megalomaniaco, será siempre transitorio, y sólo aparente, sin afectar a la verdadera identidad:
              Una manía distímica, manía "neurótica", manía "reactiva" o manía "histérica": sin consecuencias.
               El "yo neurótio" vive la expansión yoica, liberado de sus "represiones", se entrega a un regocijo transitorio, a una elevación anímica, donde "el ello" triunfa -de forma pasajera- sobre ese superyo punitivo, y la sujeción al "principio de realidad".

- Distimia depresiva:
            -a) Tristeza, con desesperanza o infelicidad, que acompaña a la personalidad, con una insatisfacción crónica, una vivencia de frustración;  y como resultado de la lucha tenaz del neurótico, se llega a un agotamiento, pesimismo, aflicción, baja autoestima. (Coincide con la Distimia del DSM-IV) ¿y qué sucedió con la Distimia en el DSM-5?
            -b) Pobreza afectiva, con apatía, vacío interior: una “Depresión fría”, que acompaña a algunas personalidades, donde predomina el patrón rumiativo, obsesivo y  paralizante.

- Distimia triste reactiva: sobre la estructura neurótica, con la insatisfacción crónica, con el típico humor distímico, se produce un evento, un acontecimiento sobrevenido, que causa una aflicción añadida:  (Depresión reactiva sobre Distimia)

- La reacción vivencial anómala.
      * Severa crisis emocional, afectiva, en forma de paroxismo; en su génesis comprensible,  reactiva a una vivencia psico traumática, (ruptura afectiva, súbita revelación de un secreto, crisis del "self", una "frustración" con pérdida de la autoestima, un desenmascaramiento de lo oculto, casi siempre asociado a un tóxico (alcohol) que actúa como desinhibidor, que ocasiona una severa crisis emocional, de acción violenta, con un impulso agresivo, que puede llegar a autolisis, suicidio,  conductas destructivas y heteroagresivas.)
     * La "reacción vivencial anómala" se producirá siempre desde la comprensibilidad, desde la personalidad y crisis vital. En cuanto a su duración: será transitoria, cederá por completo y no supondrá ningún trastorno añadido, no dejará secuelas (salvo las posibles complicaciones morales, legales, éticas que puede conllevar)
     * La psicodinamia de la "reacción vivencial anómala", es capaz de explicar la clínica.
     * A descartar, o hacer diagnóstico diferencial con las crisis de simulación, crisis histéricas, crisis conversivas o disociativas.
     * No confundir con las crisis psicopáticas: auténtica exhibición psicomotriz, afectiva, con clara finalidad perversa. (Estas crisis psicopáticas son en ocasiones provocadas por el sujeto,  o auto justificadas por la supuesta vivencia psico traumática, o en ocasiones precipitadas por la utilización del tóxico a sabiendas). El "yo perverso", puede utilizar la excusa de la crisis, de vivencia anómala, para realizar su propósito, y manifestarse en su plenitud manipuladora.

- Forma crónica de tristeza psico-reactiva.
      - Un verdadero "Desarrollo Neurótico" de la persona: desde el fracaso, la insatisfacción afectiva o la frustración, se crea una "forma de ser" insatisfecha, "distímica", con frecuentes reacciones adaptativas disfuncionales.
Para el clínico, para el familiar, expectador externo, es notorio ese beneficio secundario,  el placer, la satisfacción íntima y los beneficios secundarios de estos estados afectivos: atención constante, evitación de responsabilidades, atribución a una enfermedad, etc.
     - Formas cristalizadas depresivas, de estructura neurótica e histérica, que son verdaderas representaciones ya estereotipadas del afecto, que tiñen toda la personalidad con esa "tristeza", llegan a ser una forma de presentación del "yo", un yo siempre "distímico".

- Distimia triste vital, más o menos "endógena". (A medio camino entre cuadros neuróticos y verdaderamente endógenos)
            - Un Aburrimiento vital, endógeno, que Minkowski explica en su fenomenología, como una naturaleza temporal, existencial del individuo.
            - Una "Indiferencia y frialdad afectiva", hacia el entorno y los otros, una forma arreactiva.
            - Una verdadera Anhedonia: (según el trabajo de Ribot en 1.897).
            - Una Rigidez afectiva: falta de modulación afectiva, una "coraza afectiva"
            - Un Aplanamiento afectivo. “Sentimiento de falta de sentimientos”. (K. Jaspers)
            - Un Sentimientos de impotencia.
            - La Astenia o fatiga vital. "tedio vital" (Mejoría progresiva con actividad). Astenia psicofísica.

- Distimia de culpa:
      - verdadera: una depresión sincera, secundaria a una culpa asumida, una distimia de autopunición y castigo que refleja una culpa moral, autorreproche ético auténtico.
      - de simulación: teatralizada para mitigar la culpa, para "exculparse", un simulacro depresivo, una máscara depresiva que oculta una "psicopatía" (depresión por fingimiento)

- Distimia desonfiada: un verdadero recelo y suspicacia defensiva.
      -  Predomina la desconfianza depresiva, la vivencia de perjuicio, de burla, de alusión. Esta desconfianza "más que justificada" , es una justificación añadida para la tristeza. En ocasiones sobre una personalidad hipersensitiva, que nos recuerda el delirio de relación, sensitivo, de Kretschmer.
      - Cualquier vivencia real, se vive como alusiva-referencial y desconfianza.
      * sic  "los otros" esconden sus intenciones, no son de fiar, siempre con vivencia de humillación, de incapacidad de empatizar, que esconde una "coraza caracteriológica", un "yo reprimido", que culpa a los "otros".

- Distimia perpleja: un afecto perplejo, paralizado, extrañado, disociado.
      Ante la incapacidad para la expresión emocional, y afectiva franca, auténtica, ante la consternación del impacto doloroso, se llega a cierta perplejidad distímica, benigna, que sólo espera a poder expresarse, encontrar una escapatoria.
      Una defensa ante las aferencias, alusiones exteriores, incluye el temor a ser increpado, responsabilizado, observado, preguntado, una perplejidad de simulacro que lo puede ayudar a superar la crisis depresiva distímica.
   
- Distimia disfórica o irritable.
      - Este distímico está siempre disgustado, enojado, contrariado por todo, llega hasta la indignación, el crispamiento, y puede causar verdadera enemistad, desagrado en su entorno.
      - Nada le gusta del todo, siempre encuentra "defecto" a todo, nada está a su gusto.
      - Egocéntrico?, Nadie está a su altura, y nada le satisface, todo o cualquier cosa nimia le impide ser feliz, la queja es constante, banal, la queja es su tarjeta de presentación.
      - El malhumor, el enfado, pueden llegar a la ira, la cólera incluso.

- Distimia de miedo: en esta distimia predomina el miedo, la inseguridad, temor, falta de asertividad, claudicación del  vigor del yo, que lo hace sufrir una verdadera distimia de pánico:
      - falta de afrontamiento, con apocamiento, temor generalizado, teñido con una angustia panfóbica.
      - miedo y angustia por todo: por el presente, por el futuro, un  "yo" miedoso, asustado, evitativo, que puede llegar a hacerse fóbico.