Historia de la Psiquiatría: Síntesis entre el esfuerzo por mantener el progreso científico sin perder su orientación humanista...

El progreso de la humanidad ha sido a lo largo de la historia paralelo al de la ciencia. Toda investigación es precedida por un interrogante que la motiva, lo que genera una hipótesis y es seguida de la observación o la experimentación, pero fundamentalmente del esfuerzo humano por develar aquello que no conoce y encontrar una respuesta al interrogante original. Finalmente del resultado, se construye la experiencia que enriquece al hombre y trasciende las generaciones durante el progreso y crecimiento de la humanidad.

Pero crecer implica superarse, y ello parte del saber de dónde se viene y desde cuando se está, para lo cual es primario transitar el estudio de la Historia que nos permite conocer la identidad de las culturas, las sociedades, e identificarnos con lo que hemos sido, entender qué es lo que venimos a ser y hacer, y capitalizar para el noble uso y ejercicio, esa experiencia que nos ha sido heredada y que nos posibilitará, ahora sí, reeditar los aciertos, no repetir los errores y mejorar nuestros conocimientos, en una palabra, superarnos.

“En el principio...”. El científico romántico no sabe qué había en el principio. Al margen del movimiento romántico, Goethe hace preguntarse a su Fausto lo que no se atreve a preguntarse él mismo, lo que se preguntan a su manera, pero con gran radicalidad estos primeros estudiosos médicos del alma; cómo hay que comprender la primera frase del Génesis. Y esta pregunta fáustica traduce todo el anhelo de saber, de un saber comprometido, de generaciones de pensadores.

Es por esto que he decidido comenzar por la Historia de la Psiquiatría, que está íntimamente integrada a la Historia de la Medicina.

Larga y accidentada ha sido la historia de la psiquiatría, cuyo reconocimiento como especialidad médica data de finales del siglo XVII.

La primera referencia con este nombre (Psiquiatría) es de Johann Cristian Reil en 1803.

Teólogos y filósofos toman la mente como un atributo especial de los seres humanos, aparte de lo físico. Particularmente, desde Descartes, han subdividido la esencial unidad del hombre en cuerpo y psique. Todo aquello que fuese corpóreo podría ser relegado al científico, pero la psique humana, como atributo divino, no podría ser sometida a tan distante escrutinio como los sistemas circulatorio o esquelético. Conductas o modos de pensar aberrantes eran considerados teológicamente como señales de "locura divina", "posesión por agentes demoníacos", o "pérdida del alma". Personas "locas" eran a veces elevadas al estado de profetas o chamanes, en otras ocasiones quemados como hechiceros o brujas. El tratamiento podía incluir exorcismo, oración, inmolación o confesión forzada. Los trastornos de la mente eran terreno de los sacerdotes e inquisidores y el contenido de la locura no era interpretado a la luz de la historia personal, sino que desde la perspectiva del dogma religioso en boga. Pese a que las positivas contribuciones que las experiencias religiosas pueden hacer a la salud mental deben ser reconocidas, se debe también tener conciencia de que la Medicina luchó por siglos para lograr que el estudio y tratamiento de las personas perturbadas mentalmente estuviera libre de las restricciones impuestas por diversas creencias religiosas.

El modelo cultural de salud-enfermedad propio de cada época ha sido determinante para la comprensión de las enfermedades mentales: desde una concepción primitiva de la enfermedad como castigo divino, en la que la enfermedad mental se considera el paradigma del castigo por la ruptura de algún tabú (el loco está poseído por algún demonio, o es directamente castigado por Dios), pasando por un modelo social y psicoanalítico, hasta la más moderna perspectiva bioquímico y genética de la enfermedad mental, como una expresión más de la alteración del órgano o de su función fisiológica.

Y recordando al Maestro Henri Ey…

El psiquiatra debe ser un hombre de equilibrio, de ponderacion y de tolerancia para asumir su funcion terapéutica en general y psicoterápica en particular. Porque que quede bien claro el médico que es su deber ser, no es el de la fría sala de operación aséptica, ni el de los ejercicios y rendimiento de laboratorio, ni siquiera el del médico práctico que trata "afecciones organicas" como se definen generalmente las enfermedades de la vitalidad. El médico psiquiatra ideal debe ser un médico que, teniendo la doble funcion de «comprender y explicar» las enfermedades mentales para poder tratarlas, debe - todo ello a la vez - ser capaz de ir muy lejos en la psicología de las profundidades de las motivaciones inconscientes y fantasmáticas (a la fuente de los sueños y de las imágenes que son las raíces de la locura humana en general, de la que se nutren las formas psicopatológicas particulares a cualquier nivel que se constituyan), pero tambien de conocer la desorganización, el proceso que desgarra ese tejido siguiendo los puntillados de su vulnerabilidad orgánica. En el fondo debe, para ofrecer su imagen ideal, ser a la vez intuitivo y romántico, pero tambien biólogo y racionalista y, para decirlo todo y todo resumirlo, "Ser lo bastante sabio en la ciencia de la naturaleza de los hechos psicopatológicos especificos como para no confundirlos con la locura general de los hombres".

Los hechos y los cambios que actúan sobre nosotros y en nosotros no se graban en nuestra memoria más que en la medida en que nos interesan, es decir, están en relación con el amor, esta tendencia fundamental de nuestro ser.

Historia de la Psiquiatría

La Psiquiatría (de: psyche = alma, iatréia = curación, iatros = médico), es una práctica teórica altamente tecnificada. Según el diccionario de Littré, la Psiquiatría es la parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales.

Es mejor y más acertado, escribir psiquiatría con "P". La letra griega Ψ, que según la gramática griega de Amenós, debe pronunciarse psi, es la que se usa para escribir ψυχη, que el Diccionario Manual Griego traduce al castellano como soplo, hálito, aliento vital, alma (como principio de la vida), vida, inteligencia, espíritu y mente. En lengua española se aceptan las palabras "psique" y "psiquis", mientras que en inglés se suele usar psyche, todas derivadas de la voz griega ya mencionada.

La Psiquiatría se ha definido como: Rama de la medicina, que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad.

Henri Ey: "Rama de la medicina que tiene por objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia".

La psiquiatría se maneja dentro de un amplio campo, en estrecha relación con: 1) la Patología Médica General, 2) la Neurología, con la que comparte una base neurofisiológica cada vez más amplia 3) la Psicología, principalmente en el área de Psicología Médica y Psicopatología Clínica; y 4) la Sociología, en la búsqueda de elementos psicopatógenos ambientales y sociales. Todas ellas se diferencian claramente de la psiquiatría, pero todas a su vez, mantienen importantes conexiones con el cuerpo doctrinario de la misma.


Prehistoria

El hombre del neolítico realizaba trepanaciones craneales, incluso en sujetos vivos que sobrevivieron a la intervención. La finalidad con que se practicaban es objeto de debate (¿extraer un demonio, tratamiento de fracturas o de huesos astillados?), pero no hay duda de que los primeros humanos consideraban el cráneo como una parte privilegiada del organismo.

Observando las actuales culturas primitivas se denota el uso de sustancias alucinógenas con finalidades mágicas o rituales. En el México antiguo se consumía el peyote (del náhuatl peyotl, en la nomenclatura científica Lophophora williamsii) es un pequeño cactus sin espinas perteciente a la familia de las cactáceas, contiene numerosos alcaloides, entre ellos la mescalina (3,4,5- trimethoxy-B-phenethylamina), que es un poderoso alucinógeno. De acuerdo a las estimaciones de uno de los primeros cronistas españoles, fray Bernardino de Sahagún, los toltecas y los chichimecas conocían el peyote por lo menos dos milenios antes de la llegada de los europeos al continente americano. El etnólogo Carl Lumholtz estima que en realidad se remonta a más de tres mil años de antigüedad ya que un símbolo utilizado por los tarahumaras en la ceremonia del peyote aparece en tallas rituales que datan de esa fecha preservadas en rocas volcánicas. Eran asimismo ampliamente utilizadas la amanita (Amanita muscaria, sinónimo de Agaricus muscarius, es un hongo bacidiomiceto muy común, también denominado “matamoscas”, el epíteto muscaria, proviene del latin musca, mosca, que hace referencia a la interacción que se produce entre este hongo y los insectos, paraliza temporalmente a los insectos que entran en contacto con la seta), y la belladona (el nombre científico de la belladona, Atropa belladona, deriva de Atropos la inevitable hija de la noche y Erebeo, la más vieja de las tres parcas encargadas de cortar el hilo de la vida. Esto da una idea sobre su grado de toxicidad. El fruto que contiene 0.1% de atropina -anticolinérgico-, es una baya esférica y negruzca del tamaño de una cereza. Dosis leves reducen la salivación y la sudoración. Con dosis mayores aumentan el pulso y el ritmo respiratorio, la acción de los músculos involuntarios decrece, la frecuencia cardiaca aumenta, la dilatación de las pupilas es muy marcada y se inhibe la acomodación ocular, es decir, los objetos cercanos se ven borrosos. Cuando la atropina se aplica directamente al ojo, la acomodación y los reflejos oculares no se recuperan durante 7 a 12 días. Con dosis aún mayores se inhibe la micción y se presentan alucinaciones visuales y auditivas).

También se ha documentado la presencia de vegetales con propiedades psicoactivas (efedra, adormidera, marihuana, miembros de las Solanaceae, cornezuelo de centeno, etc.) en varios yacimientos prehistóricos de Europa. No obstante, este hecho no siempre implica su empleo como drogas, pero sí se puede concluir que el consumo de drogas en Europa se inició en la Prehistoria, empleándose estas sustancias en la celebración de rituales y prácticas medicinales.


Psiquiatría en la Edad Antigua

Las antiguas civilizaciones tenían una concepción mágico-animista o demonológica de gran parte de las enfermedades, en especial de los trastornos psíquicos. La enfermedad se consideraba un castigo divino, y la práctica médica estaba en manos de sacerdotes. Para conseguir la curación se debía descubrir cuál era el pecado que se había cometido. Se realizaba entonces un interrogatorio exhaustivo explorando aspectos psíquicos tales como si se ha robado, cometido adulterio, etc. En el tratamiento se utilizan sacrificios, oraciones, salmodias, ceremonias, fórmulas mágicas... Es así como en Mesopotamia unos cuatro mil años antes de Cristo, se establece la civilización sumeria, de la que se conservan documentos médicos en tablillas grabadas mediante escritura cuneiforme. Los primeros médicos babilonios fueron los sacerdotes de Assipu, que se ocupaban de las enfermedades internas y, especialmente, de las afecciones mentales, que eran consideradas como posesiones demoníacas y tratadas con métodos mágicoreligiosos.

Más adelante aparecieron los médicos “no sacerdotes”, que se ocupaban de las manifestaciones patológicas externas, como curar heridas, utilizando formas más naturales de tratamiento.

Los egipcios, mucho antes que los griegos, establecieron en sus templos un tipo de medio ambiente en el cual se estimulaba a los pacientes a entretenerse con actividades recreativas, como excursiones, conciertos, danzas, pintura y dibujo. Los dos papiros egipcios más importantes referentes a medicina datan de 1550 a.C. y son el papiro de Ebers y el de Edward Smith; en este último se reconoce, por primera vez en la historia, al cerebro como "localización de las funciones mentales". Asimismo atribuye al cerebro funciones motoras. En el Papiro de Ebers se comentan varios transtornos mentales y se hace referencia a la epilepsia. En el templo de Imhotep (Menfis) se utilizaban los sueños con fines terapéuticos, precedente claro de la práctica que se desarrollaría siglos más tarde en los templos griegos. Los egipcios describieron el trastorno emocional denominado luego como "histeria" por los griegos, atribuyéndolo a una malposición del útero, por lo cual fumigaban la vagina como tratamiento, con la intención de devolverlo a su posición original.

En Israel, los médicos hebreos imploraban a Dios… Analizando los textos del Antiguo Testamento constatamos que se interpreta la locura como un castigo de Dios. Se restringió el campo de los médicos laicos por considerarlas "enfermedades ocultas". En la Biblia se describe la enfermedad mental de Saúl, que terminó en su suicidio, y se interpreta como causada por un espíritu maligno enviado por Dios. Existen también descripciones de probables excitaciones catatónicas y ataques epilépticos, que son atribuidos a posesiones demoníacas.

En Persia, la fuente original de la filosofía persa se encuentra en el Zendavesta, uno de cuyos volúmenes, el Venidad menciona que hay 99.999 enfermedades, todas causadas por demonios. De hecho, "venidad" significa "la ley contra los demonios".

En India, era notoria la insistencia del budismo en la supresión del interés hacia el mundo externo, y su dirección hacia el interior del individuo. De hecho, se ha recurrido a la meditación budista no sólo como una forma de psicoterapia para trastornos mentales sino también como ayuda para superar las dificultades de la vida diaria.

Han llegado hasta nuestros días evidencias de que entre los Aztecas existía un modelo médico de la locura: Tlazoltéotl es la madre tierra, diosa de la fecundidad, pero también la diosa de la enfermedad y de los trastornos mentales. Según algún grabado la diosa se adueña del alma del hombre, provocándole convulsiones o la locura.


Los Griegos

La cultura griega representa el nacimiento del pensamiento y ciencia occidentales. Diversos hechos ocurren en las metrópolis griegas, que modifican la visión del hombre frente al cosmos y a sí mismo, marcando un cambio cualitativo frente al saber de sus antecesores, dando origen a un modo particular de apreciar el entorno. El pensamiento caracterizado por una cosmogonía, de orientación religiosa y sobrenatural, da paso a una cosmología, en la cual el logos, la palabra, la razón, irrumpe en la representación que el hombre hace del universo. Se produce un viraje hacia nuevas concepciones epistemológicas, alejándose de la forma de pensar del hombre mítico y dando origen a la medicina occidental, tal como la entendemos hoy en día.

En la antigua Grecia coexisten dos concepciones: la visión mágica o religiosa representada por el pensar mítico y por otra parte el predominio de la razón que funda a las ciencias y que caracterizará desde entonces a las principales líneas filosóficas de occidente. El mundo mítico interpreta las enfermedades como producto de acciones divinas o sobrenaturales generando una medicina caracterizada como una praxis puramente empírica sostenida por la acción de curanderos, mediante prácticas rudimentarias sobre síntomas tales como vómitos, fiebre, tos, dolor, etc. Tales síntomas son considerados como casos particulares aislados sin constituir una unidad que los relacione entre sí. Tampoco existe un concepto de enfermedad que distinga varios tipos de patologías, siendo esta última un concepto unitario. Toda alteración del cuerpo o de la conducta surge como consecuencia de fuerzas sobrenaturales, producto de los dioses o hechiceros. Sus tratamientos llegaron a ser efectivos en la medida que se basaron en prácticas sugestivas.

En la temprana Grecia los seguidores de Esculapio practicaban rituales para aliviar los males, rendían tributo a los dioses y les dedicaban santuarios, especialmente a Apolo. A estos lugares concurrían los enfermos que buscaban alivio por medio de conjuros, cánticos, gimnasia y curas milagrosas. En los templos los sacerdotes efectuaban estas prácticas que se extendieron hasta los tiempos de Hipócrates, coexistiendo en un mismo período ambas praxis, la tradicional y las efectuadas por la escuela hipocrática.

Esculapio es el mayor representante de este período mítico, al que se le atribuye existencia en Grecia alrededor del año 1200 a.C. Representó al Dios de la medicina junto a las hijas de Apolo, Higeia, diosa de la salud y Panacea, diosa que todo lo remedia. La serpiente que acompañaba a Esculapio, símbolo de la medicina hasta el día de hoy, representaba a las virtudes medicinales de la tierra y la renovación de la vida.

El símbolo de la Medicina es un elemento de indispensable conocimiento para los profesionales de la salud; sin embargo muchos desconocen su significado o no lo identifican adecuadamente. Este símbolo llamado también el bastón de Esculapio representa la profesión médica como relación desinteresada con los pacientes. Sus elementos son: una vara fina con un nudo en el extremo superior, rematado por un espejo; una serpiente enroscada en la vara, cuya cabeza queda mirando hacia la izquierda frente al espejo; también está adornado por una rama de laurel a la izquierda y una de roble a la derecha. Esculapio fue un médico notable en la antigua Grecia y después de su muerte fue inmortalizado en la mitología. Además de este símbolo, y tan antiguo como él, aparece otro caduceo con elementos similares, que representa a Mercurio o Hermes, personaje mitológico que los romanos consideraban el dios del comercio y era adorado por comerciantes y mercaderes por ser el protector de los cambios, el tráfico y el comercio en general; también se le atribuía la invención de los pesos y las medidas.

Lo que se conoce como caduceo, no es más que la insignia del heraldo, más conocida como atributo mágico de Hermes o Mercurio, mensajero de los dioses del Olimpo. Entre los romanos servía como bandera de tregua y en su origen consistía en una rama de olivo. En su forma más usual consta de 2 serpientes enrolladas sobre una varilla sostenida por un par de alas. Los caduceos reemplazaron gradualmente el bastón de Esculapio, Dios de la Medicina.

Por mucho tiempo se pensó que el origen del símbolo de la Medicina estaba en la Mitología griega como atributo del dios Hermes o Mercurio, pero más recientemente se ha conocido que los arqueólogos han encontrado símbolos semejantes en civilizaciones más antiguas como la asiria (de piedra tallada 30 000 años a.n.e y de piedra pulida 6 500 años a.n.e) y la caldea (3 000 años a.n.e.) así como en otras épocas, en la civilización egipcia y la fenicia. Es en la etapa greco-romana que muchos historiadores marcan el inicio del caduceo, sin mencionar las anteriores. Primitivamente fue una rama de olivo, otras veces fue una de laurel o de olivo de cabeza nudosa que se bifurca en 2 y se enroscan para juntar sus extremos, después, artísticamente se cambiaron por las serpientes y se colocaron las alas de Mercurio. Los griegos lo tenían como báculo heráldico, representado por una caña entrelazada con hilos de lana; en la edad media fue un bastón cubierto de terciopelo flordelisado y así fue cambiando según la época histórica. Este caduceo fue el de Hermes o Mercurio, que seguía el tipo caldeo y fenicio.

Según la fábula de Ovidio en la Mitología griega, el caduceo fue regalado por Apolo a Mercurio para terminar una disputa entre ellos. Mercurio había regalado al dios de la música, Apolo, la lira de 7 cuerdas que había inventado. Según se dice, Mercurio encontró en el Monte Citerón a 2 serpientes que se peleaban y él arrojó en medio de ellas su varilla para separarlas y vio como sin hacerse daño se enroscaron y se entrelazaron alrededor de la vara, de forma tal que la parte más alta de sus cuerpos formaban un arco quedando sus cabezas frente a frente sin señal de enemistad. Probablemente, de esta leyenda nació el símbolo, como razón artística y decorativa. Después, Mercurio se sirvió para sus funciones del caduceo, con él adormecía y despertaba a los mortales, atraía a ellos las almas de los fallecidos o las conducía a la morada de los muertos o al infierno, sujetaba los vientos y disipaba las nubes, convertía en oro lo que tocaba, transformaba las tinieblas en luz. Era una vara de poder; constituía para el hombre, fuente de seguridad, paz, concordia, beneficio y fortuna. Los griegos hicieron de este emblema el sello distintivo de los heraldos y embajadores. Según algunos historiadores, las alas del caduceo de Mercurio estaban presentes, porque Hermes, un dios egipcio adoptado por los griegos, fue el inventor fabuloso de la Alquimia, ciencia médica por excelencia, y entre sus atributos llevaba el pileus o casco con alas, con lo que estaría representada la vieja máxima médica: Curare tuto, cito, et jacunde, que quiere decir: curar todo, pronto, placenteramente.

Para otros estudiosos, las alas son la representación de los médicos, que al disolverse el Colegio de Pitágoras en Samos, no escogieron residencia fija y se trasladaban de un país a otro; también se afirma que indican la actividad, diligencia y ejercicio en la rapidez de las funciones.

Mercurio es considerado el dios de los mercados, patrón del comercio y del juego de dados; por su fama de ingenioso se le atribuyó la creación de la lira, el alfabeto, los números, la gimnasia, el pesaje y las medidas. Además, era dios protector de los caminos, de las calles, las plazas, protector de los cambios, el tráfico y el comercio en general. En el siglo XVI, el impresor alemán Froeben usó el caduceo como sello distintivo de su establecimiento; los marinos adornaron los barcos mercantes y colocaron este símbolo en la proa; se dice que en la bahía de Marsella había un caduceo pintado en una roca para dar la bienvenida a los navegantes. En una ocasión, un banco francés imprimió en sus cheques, el caduceo como emblema de prosperidad. Antiguamente había un caduceo en la cúpula de la Lonja del Comercio en La Habana. Por lo tanto, se ha considerado el caduceo de Mercurio emblema o símbolo del comercio.

El caduceo de Mercurio se comenzó a usar como emblema de la Medicina cuando el aristócrata Sir William Butts, médico del rey Enrique VII de Inglaterra lo puso en su escudo nobiliario; 3 siglos después, la casa editorial de libros médicos JSM Churchill lo usó como distintivo. En 1856, el Servicio del Hospital de Marina de los Estados Unidos pensó que el caduceo sería un buen distintivo para significar el carácter "no combatiente" de la clase médica. Hay muchos países aún, cuyas instituciones de salud usan como distintivo el caduceo de Mercurio.

El bastón de Esculapio aparece 800 a.n.e, en tiempos de Homero. Es un tronco o maza, de cabeza nudosa donde se enrosca una serpiente cuya cabeza queda separada y erguida. La representación del bastón con el paso del tiempo sufrió cambios al recibir la influencia de las costumbres y creencias del hombre, entre ellas, la magia y el sortilegio que usaron los primeros médicos, que al separarse del estado sacerdotal crearon su propia insignia que los identificara, por lo que finalmente quedó como ha llegado a la actualidad: una vara fina con un nudo en el extremo superior, rematado por un pseudoespejo formado por un ramo de uvas estilizado, una serpiente enroscada en la vara con la cabeza frente al pseudoespejo. Además, está rodeada de 2 ramas, a la izquierda una rama de laurel y a la derecha, una de roble. El nudo indica las dificultades de la ciencia. La vara es símbolo de poder. El racimo de uvas significa el vino que produce embriaguez y es usado con fines proféticos y adivinadores en la práctica misteriosa de los taumaturgos, y en la terapéutica, como medicamento preciado. Desde hace un tiempo se acepta el pseudoespejo, pues en Egipto el espejo era mágico y al tomar un narcótico, en él se veían los rasgos de seres sobrenaturales a través de los reflejos luminosos. El roble era el árbol sagrado en la Galia y Grecia, los sacerdotes especializados en estos quehaceres interpretaban el ruido del viento al batir las hojas del árbol en el bosque. El laurel, tiene propiedades ligeramente narcóticas en sus hojas.

El símbolo de Esculapio aparece en el siglo IX a.n.e. Según cuenta la leyenda, estando en casa de Glauco, quien se hallaba mortalmente herido, apareció en ese momento en la habitación una serpiente y Esculapio la mató con su bastón, otra serpiente que entró al aposento llevaba en su boca unas hierbas con las que revivió a la que estaba muerta, poniéndoselas en su boca. Fue así como Esculapio también salvó a su paciente de la muerte, lo que se ha interpretado como la muerte vencida por Esculapio.

Esculapio existió y vivió en Tesalia, fue un médico notable de gran respeto y fama luego de su muerte fue inmortalizado, se inició la leyenda y fue venerado en Atenas, Corinto y Pérgamo, ciudad natal de Galeno. A Esculapio se le representa como un hombre de edad madura, barbudo, de mirada serena, con abundante cabellera que recoge con una diadema. Casi siempre aparece vistiendo un manto que deja al descubierto el brazo derecho y el busto. A los seguidores de este dios de la Medicina, los griegos los llamaban Asklepios y los romanos Aesculapios, comunidades semirreligiosas que practicaban la Medicina.

El bastón de Esculapio fue adoptado en 1898 por el Ejército inglés; los médicos de la Armada belga lo pusieron en sus uniformes, 1 año después. En 1902, fue adoptado oficialmente por el Cuerpo Médico de Estados Unidos en sustitución de la "Cruz de San Juan". Actualmente, el bastón de Esculapio, verdadero símbolo de la Medicina se usa como emblema médico en Gran Bretaña, Alemania, México, Perú, Bélgica, Filipinas y Cuba, entre otros países. La OMS lo usa desde su fundación en 1947.

Como se ha podido apreciar, los símbolos de referencia representan propiamente a 2 profesiones diferentes en cuanto a sus funciones, pero por un error histórico en su interpretación aún hay algunos países donde se identifica la profesión médica con el símbolo de Mercurio. Es posible que ello se deba al uso del caduceo en las primeras etapas de la historia de la Medicina como su emblema y así se ha ido conservando por tradición a través de los años en algunos países que todavía lo mantienen en sus instituciones de salud de una u otra forma.

Es importante conocer la historia del símbolo que realmente representa la Medicina en todos sus campos, el bastón de Esculapio, considerado uno de los dioses de la Medicina en la antigua Grecia, quien vivió y practicó esta ciencia con profundo sentido humanista, además de trasmitir sus conocimientos a otras generaciones. Es por ello, que en muchos países justamente se usa este símbolo.

El mito de Esculapio (Asclepio) señala que fue hijo del dios Apolo, a su vez hijo de Zeus, y de la princesa Coronis, una mortal que luego le fue infiel a Apolo. Artemisa, hermana de Apolo, no toleró que una mortal fuera infiel a un dios y como castigo la asesinó. Apolo asistió al funeral de Coronis y desde la pira funeraria rescató el cuerpo aún vivo de Esculapio, recién nacido. El centauro Quirón se hizo cargo de la educación de Esculapio, enseñándole las artes de la medicina, la cirugía y el uso de las hierbas medicinales. Su destreza era tal que pudo resucitar a los muertos, lo que provocó las iras de Hades, dios de las profundidades y de los muertos, quien se quejó ante Zeus. Zeus acogió la ira de su hermano Hades y fulminó con un rayo a Esculapio, dándole muerte. Apolo reaccionó violentamente por la muerte de su hijo y se vengó matando a tres cíclopes, aliados de su padre. Zeus decidió castigar a Apolo duramente, pero ante los ruegos de Leto, sólo fue enviado como pastor al reino de Tesalia por un año, antes de ser admitido nuevamente en el palacio de los dioses.

Se observa en este relato cómo los dioses y los mortales se vinculan en la mitología griega, estando los dioses también sujetos a las intensas pasiones humanas y a las jerarquías dictadas por los lazos familiares. Esculapio es un hijo de un dios y un humano, pero su intromisión en el mundo de los muertos le hace acreedor de un severo castigo, la muerte. Un ser mitad humano y mitad divino no escapó al destino mortal inexorable de los humanos, pues curar a los muertos, resucitándolos, es un atributo exclusivo de los dioses. Esculapio fue una figura poderosa gracias al saber y perfección que alcanzó en su arte, pero al entrometerse en el campo de los dioses no pudo escapar a la ira del todopoderoso Zeus.

La dominancia de la teología sobre el estudio de la mente produce una contrarreacción en los días de apogeo de la Medicina Griega. Fue con los griegos que se produjo el descenso de la locura a lo humano. Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales desde el punto de vista científico, separando el estudio de la mente de la religión, es decir, atribuyeron las enfermedades psíquicas a un origen natural. Era su pensamiento que la locura desvirtuaba la conducta natural del individuo y alteraba sus capacidades y habilidades naturales.

Alcmeón de Crotona, siglo VI a.C., discípulo de Pitágoras, fue el primero que relacionó lo mental con el cerebro al descubrir por disección, que ciertas vías sensoriales terminan en el encéfalo, y elaborar una teoría de la disarmonía como causal de enfermedad.

Alcmeon de Crotona, al sur de Italia, sostenía que en el cosmos se establecía un balance entre fuerzas opuestas, tales como lo húmedo, lo seco, lo frío, lo cálido, lo amargo y lo dulce. La salud se interpreta como un equilibrio (isonomia) de las fuerzas. El predominio de alguna de ellas sobre las otras provocaba las enfermedades, ya sea por causalidad interna al organismo o externa al individuo.

Alcmeon se distancia del pensar mítico, ya que la enfermedad no es entendida como el producto de un castigo divino u otra acción de los dioses sobre la persona, sino una alteración de la naturaleza, una ruptura de un equilibrio. La idea de naturaleza (physis) en los griegos juega un rol esencial para entender las enfermedades en forma racional (logos) reconociendo tanto causas externas e internas, como causas próximas y lejanas. Para estos griegos, el saber del hombre es un saber de la physis. El universo queda tal cual es ante los ojos del hombre, como una naturaleza que se dispone ante él y que puede ser estudiada por la razón. Desde una apreciación gnoseológica, hombre y naturaleza se separan, estableciéndose una distancia entre el objeto y el sujeto que la conoce, pero simultáneamente quedan ligados, pues la objetivación de la physis permitirá conocer las cualidades de las cosas y a su vez conocerse a sí mismo, pues el hombre también está constituido por esta misma naturaleza. El conocimiento de la realidad natural del hombre se plasmará en la fisiología (physiologia), es decir, el logos de la physis, o el estudio de la physis mediante la razón.

El término logos posee varias acepciones. Se entiende por logos un decir razonado que permite hablar sobre algo estableciendo un orden. Otros significados del término son: palabra, pensamiento, concepto. Se puede afirmar que mediante el logos se recogen las palabras y se puede obtener un significado, un discurso inteligible.

En la medicina, los seguidores de Esculapio establecieron una técnica (techne) primitiva, un hacer básico, rudimentario, mediante un aprendizaje práctico (empeiria) que posteriormente se consolidará en formas más complejas, como oficios y artes manuales. La escuela de Esculapio estableció un saber transmitido de padres a hijos, o entre aquellos que pertenecían a una misma estirpe. Éstos en forma paulatina reciben la influencia de los pensadores presocráticos y adquieren importancia en determinados lugares de Grecia, con la formación de escuelas influidas por estas nuevas miradas frente a la naturaleza.

Es así como las nuevas concepciones filosóficas cursan en forma paralela con los cambios en la medicina. Filosofía y medicina eran disciplinas que en Grecia se practicaban en forma conjunta, pues los filósofos y los médicos compartían un mismo trasfondo intelectual como pensadores acerca de la naturaleza. Ser filósofo o médico era parte de una misma disposición, por lo que consideraciones en alguna de ellas implicaban repercusiones en la otra.

Este hecho representa una situación excepcional en la historia de la medicina, pues el rol social que adquirió el médico fue semejante al del filósofo, ambos valorados en la cultura helenística.

Platón hace referencia al destacado rol que jugó el médico en la antigua Grecia, lo que también es mencionado por Aristóteles. El médico era un filósofo y el arte médico era reconocido como un elemento superior del espíritu griego. El máximo representante de la medicina griega será Hipócrates, que plasmó su saber y el de su época en su gran obra, el Corpus Hippocraticum.

Por vez primera la Ciencia Médica, bajo la forma que entonces revestía, traspasa los linderos de una simple profesión para convertirse en una fuerza cultural de primer orden en la vida del pueblo griego. El Médico aparece aquí como representante de una cultura especial del más alto refinamiento metódico y es, al propio tiempo, la encarnación de una ética ejemplar por la proyección del saber sobre un fin ético de carácter práctico, la cual, por tanto se invoca constantemente para inspirar confianza en la finalidad creadora del saber teórico.

Para determinar si la filosofía fecundó a la teoría y a la praxis médica, o si fueron éstas quienes indujeron una reflexión intelectual a los filósofos, no hay dudas que la medicina griega sólo se convirtió en un arte consciente bajo la acción de la filosofía jónica de la naturaleza. La medicina jamás habría llegado a convertirse en una ciencia sin las indagaciones de los primeros filósofos jónicos de la naturaleza, que buscaban una explicación natural de todos los fenómenos.


Hipócrates y la Medicina griega

Hipócrates (hippos=caballo, kratos=fuerza, es decir, el domador de caballos) nació en la isla de Cos en 460 aC y muere en Larisa probablemente a la edad de 85 años, es decir, un longevo poco frecuente para aquella época. Era coetáneo de Demócrito y unos 10 años menor que Sócrates. Tuvo dos hijos, Thessalos y Dracon, médicos ambos.

Sus textos son múltiples, alrededor de cincuenta tratados, aunque no todos fueron escritos por él, sino que participaron sus discípulos. Las obras colectivas abarcan los tratados anatómicos, tratados teóricos, tratados sobre la clínica y las enfermedades de la mujer y los tratados deontológicos. Fueron escritos por el mismo Hipócrates, Pronósticos, Epidemias I y III, Aires, aguas y lugares, Sobre la enfermedad sagrada y los Tratados quirúrgicos.

Hipócrates utilizó el lenguaje jónico propio de los hombres cultos de su época. Su preocupación por la physis (naturaleza) marcará la visión que tendrá con respecto a las enfermedades, puesto que la physis se caracterizará como un principio radical, una sustancia primigenia, una realidad tanto visible como invisible, fundamento de todas las cosas. Está constituida por individualidades que en su conjunto conforman la physis universal. Posee un principio generador (arkhe), de realidad y de conocimiento. Para Hipócrates el hombre es physis y por lo tanto susceptible de ser estudiado por la razón, por lo que la enfermedad puede ser conocida en su causa.

Hipócrates establece un paralelismo entre la estructura del cosmos y la del cuerpo humano. El hombre como microcosmos y el universo como macrocosmos se corresponden entre sí en una relación de isonomía y simpatía. Esto permitirá que el cuerpo humano sea entendido como un elemento de la naturaleza, al igual que el resto del universo. Un ejemplo es la enfermedad epiléptica, la que en su época era considerada como un trastorno provocado por los dioses. Hipócrates la caracterizó como una enfermedad del cuerpo, al igual que las otras enfermedades. Esto implicó que el logos del médico pudo conocerla en la medida que era tan natural como las otras enfermedades, ya que sus características clínicas representaban un caso particular de alteración de la Physis.

El logos (razón, que encuentra en el mythos su par antinómico) no sólo se aplica a la naturaleza sino también al orden social (nomos -ley-), que permite la convivencia humana en la polis (Ciudades Estados de la antigua Grecia) y las relaciones sociales, pues posibilita el entendimiento entre los individuos y establecer sistemas de gobierno regidos por la razón (el logos).

Plantear que todas las cosas están conformadas por una misma naturaleza permite efectuar razonamientos para establecer leyes a partir de observaciones y obtener conclusiones de valor universal, al considerar las relaciones que se establecen entre elementos disímiles en sus aspectos comunes. Hipócrates formula que el hombre, el caballo, el árbol y la roca son todos naturaleza, un universal común que se manifiesta en múltiples naturalezas particulares. De este modo, se aprecia la influencia de Demócrito, quien también sostuvo que todas las cosas eran semejantes y formadas por partículas, los átomos, que en sus relaciones configuran los cuerpos. La physis es principio y fundamento de la realidad, representando al movimiento y a la generación, comportándose de manera necesaria, ordenada y tendiente a un fin.

El hombre es un descubridor de los secretos de la naturaleza, la que se muestra a los ojos del investigador en la medida que su orden interno lo permite. El conocimiento y la verdad se logran en la medida que ambos saberes, el del logos del hombre y el logos de la naturaleza, coinciden en forma armónica. Las consecuencias de estas afirmaciones serán trascendentales, pues la naturaleza se muestra como accesible al saber humano y capaz de ser develada en su intimidad. Sin duda que este enfoque es optimista, pues otorga al hombre los instrumentos para conocerla, quedando abierta al conocimiento humano sin límites para la razón.

La enfermedad, como formando parte de la physis, puede ser estudiada en forma análoga a lo que sucede en otros cuerpos como en los animales, pues se trata de una misma entidad, lo que permite efectuar comparaciones entre el hombre y el resto de la naturaleza.

Para el pensamiento hipocrático, la naturaleza se comporta según necesidad, es decir, posee un destino que es inexorable. La moira representa el fin de las cosas y el hombre a menudo no puede escapar de este transcurrir. Tales apreciaciones ya se encuentran en Homero, donde incluso se sugiere que los dioses no pueden modificar el destino. Los dioses nada podían hacer si el hombre se encaminaba hacia su destino, a menudo trágico según los relatos de los mitos griegos. Esta apreciación se mantiene en Hipócrates, pues el médico nada puede hacer frente a determinadas enfermedades que por necesidad forzosa de la propia physis conducen al paciente hacia la muerte.

Hipócrates, siguiendo el pensamiento de Alcmeon, entiende la enfermedad como un proceso que representa un desequilibrio en la naturaleza del hombre. El equilibrio natural es alterado por la enfermedad (dyskrasia) pues la salud se mantiene en la medida que existe una proporción (isomoira). Este equilibrio puede restablecerse mediante la “coccion” de los humores, los que son expulsados mediante el sudor, la orina, los vómitos, etc., proceso que alcanza su mayor intensidad en los días críticos de la enfermedad.

La physis puede ser afectada por la acción del médico mediante su techne para que recupere su estado original. La naturaleza es por sí misma sanadora y el saber del médico debe ajustarse a los principios básicos de la physis y no estar en contraposición con ella. De este modo, la acción del médico será permitir que la physis recupere su armonía, puesto que ella misma posee las capacidades de curación, la que sólo es ayudada por la terapia del médico.

El médico hipocrático efectuaba una anamnesis, es decir, un recuerdo del pasado. Luego formulaba un pronóstico, coherente con el diagnóstico del estado actual de la enfermedad obtenido a través de la percepción de los síntomas (semiología). Luego se preocupará de la causa y ayudará a que la naturaleza logre su propio equilibrio aplicando sus conocimientos mediante la dietética, la farmacéutica y la cirugía. La dietética representaba un estilo de vida, los fármacos (pharmacon) eran sustancias exteriores introducidas al cuerpo, distinto del alimento, y la cirugía se efectuaba con los instrumentos adecuados.

En sus observaciones, el médico distinguía los signos (semeia), el aspecto ocasional de la enfermedad (katastasis, constitutio epidermica), el modo o aspecto típico (tropos) y los aspectos específicos de la enfermedad (eidos o idee).

Mediante este proceso se establece una ordenación guiada por la razón (logos) que ejerce su actividad sobre la naturaleza (physiologia). Se deben reconocer las propiedades o potencias (dynamism), las causas (aitia), los movimientos (kinesis). La physis del enfermo se despliega mediante un conjunto de polaridades (caliente, frío, húmedo, seco) que al combinarse entre sí de diversos modos conforman una physis determinada. El origen o causa de una enfermedad actúa provocando un movimiento (kinesis) sobre el cuerpo humano como potencia (dynamism) que se revela mediante los signos (semeion), lo que señala que esta causa ha actuado interiormente en el enfermo. El médico utiliza tanto los sentidos (aisthesis), la inteligencia (noos), la acción de las manos (khein) para aplicar su técnica basada en el conocimiento científico (episteme).

Sin embargo, para Hipócrates lo que hoy se representa sólo como un síntoma constituía una enfermedad. El estudio de las causas era la etiología, en la que se incluyeron las estaciones del año, vientos, lugares, alimentos y traumas físicos. Hipócrates y sus seguidores no lograron diferenciar enfermedades específicas que afectaran a un determinado órgano y carecían de un pensamiento anatómico debido a que por razones éticas en aquella época no se efectuaban autopsias.

La teoría hipocrática de los humores (khymos) se deriva de Empédocles, quien distinguía lo caliente de lo frío, lo húmedo de lo seco, los que en estado de desequilibrio provocan enfermedades actuando como agentes etiológicos. Los humores representan al aire, la tierra, el agua y el fuego. La sangre es caliente y húmeda como el aire y aumenta en la primavera. La bilis negra es fría y seca como la tierra, aumenta en otoño. La flema es fría y húmeda como el agua y aumenta en invierno. La bilis amarilla es caliente y seca como el fuego y aumenta en verano. De los humores se desprenderán los temperamentos, el melancólico, el sanguíneo, el flemático y el colérico, siendo éstos los antecedentes de los tipos constitucionales de la medicina psicosomática de los siglos XIX y XX.


Hipócrates y las enfermedades mentales

Previo a Hipócrates, la enfermedad mental era considerada como una conducta excéntrica, sin una mayor preocupación por los aspectos psicológicos en sí mismos. Esta actitud se encuentra en los personajes homéricos y en los sacerdotes de los templos de Esculapio, donde los oráculos efectuaban consejos basados en prácticas puramente empíricas mezcladas con conceptos religiosos y místicos. Algunos padecimientos mentales eran entendidos como producto de la comida, de la venganza de otros hombres, como una mancha o una impureza moral. Los sujetos con conductas extravagantes eran expulsados de los lugares públicos y rechazados de la polis.

Posteriormente Heráclito planteará que el hombre era el centro de acontecimientos mentales con características propias. Pitágoras, al decir "que el hombre era la medida de todas las cosas", y Empédocles al afirmar que las pasiones movían el alma que estaba ubicada en el corazón, constituyeron aproximaciones al hombre como poseedor de características tanto mentales como físicas que daban origen a enfermedades.

Para Hipócrates los delirios, la epilepsia, el pánico, el temor, el insomnio y el sonambulismo poseen una naturaleza común perteneciendo a una misma physis alterada. Estas enfermedades pueden afectar tanto a los flemáticos como a los coléricos, según el humor que predomine en el paciente. De este modo, la locura, la epilepsia y en general los trastornos mentales, se conciben como producto de causas naturales y corporales, experimentando un salto cualitativo con respecto a las posiciones previas representadas por la causalidad sobrenatural. Múltiples enfermedades se diagnosticaron, entre las que destacan la apoplejía, el letargo, la frenitis (enfermedades febriles), la melancolía, la manía (exaltación), la histeria, la hipocondría (preocupación).

Hipócrates era básicamente un buen observador clínico. Describe la "locura puerperal" (psicosis post parto), las fobias, los delirios en las infecciones, las perturbaciones de la memoria en casos de disentería, las melancolías, las manías, la histeria que fue entendida como una enfermedad somática relacionada con la migración del útero. También menciona la paranoia, enfermedad que provocaba la incapacidad mental del individuo. Planteó que la locura se debía tanto a alteraciones de los humores como también podría ser provocada por estados emotivos intensos.

Afirmó que las enfermedades mentales podían ser aliviadas al coexistir una enfermedad física. Señaló al cerebro como el órgano donde se originan las enfermedades mentales, lugar donde también se sueña y se percibe. Planteó que los sueños eran una continuación de la actividad mental desarrollada durante el día. Sin embargo, sostuvo que la inteligencia y la sensibilidad eran producto del pneuma (respiración) que llega al cerebro por la boca y se repartía a través de los órganos. En las enfermedades mentales, la bilis (amarilla y negra) puede provocar sueños desagradables (temperamento colérico y melancólico) y un exceso de bilis negra provoca la melancolía. Las condiciones climáticas influían tanto en la manía, la melancolía y en la epilepsia, que eran enfermedades de la primavera.

En Hipócrates existe un intento de unificar conocimientos provenientes de lo que hoy se considera la fisiología, la anatomía y la psicología, las que estaban en íntima relación con la filosofía. Hipócrates diversificó las distintas formas cómo el médico puede aproximarse al soma, mediante la fisiología y la anatomía. Sin embargo, la anatomía no fue desarrollada con precisión por la imposibilidad de efectuar autopsias en los seres humanos, lo que sólo se realizó en animales. Los hechos biológicos son presentados con comentarios que hoy se considerarían especulativos con una concepción causalista que se podría considerar ingenua, pero que surgen de la búsqueda de la esencia de la enfermedad. Sin embargo, las descripciones tanto de las enfermedades físicas como mentales y sus causas nos sorprenden por su parentesco con los conocimientos actuales.

Las enfermedades en Hipócrates son entendidas como un desequilibrio, incluyendo tanto las del alma como las del cuerpo, pues todas son físicas, del soma. Poseen una explicación fisiológica y se deben efectuar tratamientos somáticos. Las enfermedades mentales ubicadas en el cerebro manifiestan un desequilibrio de los humores o de las emociones. Esto podía ser consecuencia de una mala alimentación, lo que se regulaba mediante un estilo de vida armónico y uso de medicamentos.

Las medidas terapéuticas hipocráticas incorporaban a la psicoterapia de manera tal que el acto médico no fuera entendido sólo como una mera técnica mecánica, sino que se debía actuar generando esperanzas en el paciente para que confiara en su arte. Se trata de una psicoterapia verbal no específica orientada a conquistar la confianza y engendrar esperanzas para lograr una mayor eficacia en el tratamiento. La psicoterapia debía diferir de los ensalmos mágicos que caracterizaron la acción sugestiva de los sacerdotes adoradores de Esculapio, procediendo con habilidad para favorecer la buena disposición del paciente, consolándolo, mejorando su ánimo y su confianza.

No existe un concepto de mecanismos o procesos psicológicos en esta psicoterapia, sino más bien se trata de persuadir al paciente para colocarlo en disposición para sanar. Esta psicoterapia (logos pithanos) rudimentaria debía complementarse con las curas somáticas, a las que Hipócrates dirigió preferentemente su atención.

Como se dijo, Hipócrates sostenía que la enfermedad mental era producto del desequilibrio de los humores, en especial de la bilis negra (melania chole, de ahí melancolía), de lo que se seguía que el tratamiento debía consistir en restablecer el equilibrio humoral, dando también importancia a la liberación del exceso emocional, la catarsis, por medio del teatro y las fiestas grupales en honor a Dionisios, además de creer que la actividad onírica era reparadora. Es él quien da origen a la teoría humoral, según la cual la salud es una función del equilibrio de los humores (sangre, bilis, orina…). No hay diferencia entre enfermedades del espíritu y las del cuerpo. Los desequilibrios de los humores alteran el funcionamiento del cerebro provocando de esta manera la locura. El medico busca reestablecer el equilibrio, en particular a través la alimentación y medicamentos apropiados, lo que no excluye la escucha del enfermo.

Hipócrates dijo: “los hombres deberían saber que sólo del cerebro provienen las alegrías, los gozos, la risa y los juegos; y las penas, los dolores, el desaliento y las lamentaciones... con el mismo órgano nos volvemos locos y deliramos, y nos asaltan temores y terrores, algunos de día, otros de noche... todas estas cosas sufrimos por causa del cerebro cuando no está sano”.

En el transcurso de los siglos aparecen varias escuelas:

· La escuela dogmática sigue fielmente a Hipócrates.

· La escuela empírica considera solo la experiencia.

· La metodista se opone a las otras dos.

· La escuela neumática busca el origen de las enfermedades en el trastorno de la circulación del "neuma" dentro del cuerpo...


El legado de Hipócrates

Hipócrates caracterizó a la medicina como saber técnico (techne) y como un arte médico (ars medica) acercándose al tipo de conocimiento denominado ciencia (episteme), modificando la concepción de la enfermedad como un producto mágico o sobrenatural a un saber circunscrito en el hombre y en la naturaleza. La racionalidad conforma el trasfondo de esta nueva actitud representada por la obra de Hipócrates. Se podría señalar que los postulados que relacionan entre sí los hechos observados y explicados racionalmente y que permiten predecir el curso de la naturaleza, poseen semejanzas con las concepciones míticas, en la medida que ambos constituyen modelos de aproximación para comprender el curso de la naturaleza. Sin embargo sus diferencias son de relevancia, pues el pensar mítico es inmutable, no es reproducible y se mantiene como una verdad incuestionable, mientras el saber hipocrático requiere de hipótesis y una permanente búsqueda de la verdad en los acontecimientos naturales, saber qué se modifica ante nuevas evidencias.

La medicina se configura como un conjunto de relaciones sujetas a leyes que explican los cambios que experimenta la naturaleza en la salud y la enfermedad.

Hipócrates fue un pensador que representó la cercanía entre la medicina y la filosofía, que permitió generar las condiciones donde su ojo penetrante logró dar un impulso a la medicina al elaborar una nueva techne. Pero esta techne no estuvo aislada del ideal epistemológico al pretender constituirse como ciencia. Serán Platón y Aristóteles los que posteriormente establecerán una episteme de mayor rigor mediante sus concepciones acerca de la naturaleza, pero Hipócrates y sus seguidores formularon un tipo de conocimiento y actitud que van más allá de una mera técnica (techne) entendida en su sentido actual.

Sin duda que esta forma de saber, la episteme como sinónimo de ciencia, en la época hipocrática no corresponde a nuestras proposiciones científicas actuales resultado de siglos de desarrollo y que gobierna a los paradigmas de las denominadas ciencias duras y las ciencias sociales. Sin embargo, ciencia y filosofía tampoco pueden ser separadas en la actualidad en la medida que surge la pregunta acerca de los fundamentos últimos del quehacer científico, sus límites y campo de acción. Esta artificial separación en la temprana Grecia no era tan radical. Platón se esforzó por diferenciar la doxa como mera opinión y la episteme como la verdadera ciencia inmutable y perfecta, aspiración que también poseen los médicos de la época al establecer un tipo de conocimiento que se formule a través de leyes y principios. Hipócrates intenta fundar una episteme que lo acerque a un saber cierto acerca de la naturaleza humana y sus padecimientos por medio de un análisis de las enfermedades, reconociendo los múltiples hechos que intervienen tanto en la génesis como en el desarrollo de ellas.

El acercamiento a la physis como el sustrato donde se aplicará la techne del médico implica una teorización sobre las características de esta sustancia primigenia que forma parte de la naturaleza general y la del hombre en particular. Hipócrates recoge la tradición de sus predecesores, que mediante razonamientos sobre lo real planteaban paradigmas únicos para entender el qué y el porqué de los acontecimientos naturales, reduciéndolos a principios básicos tales como el agua, el aire, el cambio, la oposición entre polaridades, etc. La ciencia médica se constituye como un saber que nace de una praxis y tal vez éste sea el mayor mérito de Hipócrates y de los médicos griegos. Se trata de una nueva actitud donde la acuciosa observación de cómo la physis se manifiesta en el cuerpo sano y en la enfermedad origina un saber que va más allá de una mera técnica y que se establece como un modelo de sabiduría que surge desde una praxis. En este sentido la obra de Hipócrates y de sus seguidores se comprende como un aporte al ideal científico de una nueva epistemología en occidente, entendiendo este término como una verdadera sabiduría. Los griegos pretendieron alcanzar este ideal científico como conocimiento de la realidad, tal como se desprende de la obra de Aristóteles cuando afirma que el saber del sabio y del filósofo es un saber científico. Mediante la ciencia el hombre es un sabio, lo que se expresa en el término sophia, o “ser entendido en algo”.

El médico pretende ser sabio, alcanzando una episteme rigurosa como un saber aplicado a la naturaleza. El médico en Grecia fue un heredero de las actitudes filosóficas de los presocráticos, que mediante el cultivo de su saber es riguroso en su ciencia, en la búsqueda de la verdad de la naturaleza.

Otro hecho destacado en la obra de los médicos griegos fue establecer una práctica que se constituye a la vez en un arte. El curar una enfermedad no sólo implicaba poseer una techne, sino además los conocimientos necesarios para integrar las características psicológicas del paciente y los factores ambientales que intervienen. Una praxis exclusivamente técnica se desvía de los propósitos del acto médico contenidos en los preceptos del juramento hipocrático. Este juramento incluye valores morales y principios que deben mantenerse en la praxis médica, que dignifiquen al médico junto al paciente, recogiendo los deberes del médico en la búsqueda de su dignidad personal y social.

El acto médico puede ser mejor o peor efectuado según su sabiduría y la belleza artística de su proceder, entendiendo por arte una virtud y una habilidad para hacer o producir algo. La techne médica provoca el alivio del enfermo en la medida que emplea métodos y procedimientos efectuados con una mayor perfección. El arte en los griegos superó la mera praxis para también manifestarse en el orden del pensamiento, pues el médico debía razonar siguiendo un conjunto de reglas que, perfeccionadas, se asemejaban a la labor artística de las actualmente denominadas “bellas artes”, como la pintura, la poesía, la música, etc. Ser médico implicó para los griegos ser un artista de la praxis, para lograr una obra bella por medio de una acción virtuosa (ars medica). Arte y sabiduría se imbrican en la praxis médica griega, para alcanzar la belleza en la techne, en lo moral y en la virtud, contenidos en las enseñanzas que obtenían los alumnos formados en la escuela fundada por Hipócrates.

La techne no implica sólo una destreza práctica sino también una observación metódica de la realidad, una physiologia aplicada conformando un sistema conceptual que guía la acción del médico, para de este modo ser ciencia (episteme) y el médico que la aplica, un sabio (sophia).

Por último, el pensamiento hipocrático también inaugura una forma de enfrentar la enfermedad, cuyo legado podemos compararlo con las clasificaciones de los trastornos mentales en la actualidad. Cualquier sistema clasificatorio, especialmente los psiquiátricos, pretende reflejar las características de los cuadros clínicos en una forma lo más cercana posible a como se manifiestan. Las clasificaciones incorporan aspectos tales como la descripción del cuadro clínico, sus causas, su evolución para agruparlos y al mismo tiempo diferenciarlos en categorías delimitadas. Las clasificaciones como convenciones entre investigadores y clínicos varían a lo largo del tiempo debido a la búsqueda de mayor confiabilidad y validez en las categorías diagnósticas.

Cualquier conceptualización implica un alejamiento de la realidad concreta del paciente, o entre el observador y el objeto observado. Además recoge los avances en las ciencias y los estudios estadísticos que aportan nuevos datos en la comprensión de las enfermedades mentales. En la actualidad se observan sistemas clasificatorios que recogen visiones empíricas y positivistas, y otros con una mayor influencia fenomenológica o descriptiva.

La obra de Hipócrates se sitúa en un plano diferente con respecto a filósofos como Platón y Aristóteles. Platón establece una aproximación de tipo idealista o abstracto, pues sus categorías deben ajustarse a un modelo de pensamiento racional donde los cuadros clínicos son depurados de sus características individuales en la búsqueda de conceptos claros e ideales, donde los síntomas se agrupan según sus similitudes con esta realidad conceptual. Variadas nosologías actuales buscan alcanzar este ideal de pureza y claridad en sus categorías con características universales.

En la actitud aristotélica el énfasis está puesto en las observaciones empíricas que intentan recoger la multiplicidad de factores que influyen en las enfermedades mentales, las que se relacionan entre sí por una estricta lógica racional. El énfasis está puesto en lo empírico acercándose a la ciencia actual con sus resultados experimentales de índole naturalista.

A estas aproximaciones se debería agregar la hipocrática, cuyo énfasis está puesto en la biografía del paciente, en el contexto empático que establece con los otros y en el pronóstico de la enfermedad. Hipócrates reconoce la multiplicidad de factores ambientales, sociales e incluso cosmológicos que influyen en la esencia del paciente. La preocupación hipocrática se dirige a conocer cómo el paciente cambia o es afectado por una enfermedad, tanto en su cuerpo como en su mente, ambos necesariamente ligados en una unidad indisoluble, pero simultáneamente reconociendo los factores etiológicos que desde lo ambiental influyen en la génesis y evolución de la enfermedad. Este acercamiento al individuo, al paciente y su relación con el médico, la preocupación por el mismo médico y el conjunto de preceptos morales contenidos en su juramento, señala un enfoque que hoy permanece vigente en la psiquiatría dentro de la multiplicidad de aproximaciones experimentales positivistas, enfoques fenomenológicos, racionalistas y universales que coexisten junto a las preocupaciones mencionadas por Hipócrates. Su escuela priorizó los aspectos biográficos y empáticos, aspectos a menudo no reducibles a categorías diagnósticas claras y precisas, que caracterizaron al paciente en la obra hipocrática como portador de una enfermedad única y propia para cada individuo.

Aristóteles

Más tarde Aristóteles (384-322 a.C.) continuó con las concepciones hipocráticas acerca de las perturbaciones de la bilis, mientras que su maestro Platón (427-347 a.C.) consideró que los trastornos mentales eran en parte orgánicos, en parte éticos y en parte divinos, clasificando la locura en cuatro tipos: profética, ritual, poética y erótica.

Imposible resumir la inmensa obra y la significación que para el saber y la cultura occidental tiene la obra de Aristóteles. El Corpus aristotelicum abarca prácticamente todas las ramas del saber, y por ello, también, aspectos de la medicina y básicamente de la psiquiatría y también la psicología. Quizás puedan destacarse sus ideas sobre el alma, que desarrolla en su tratado “De anima”, por constituir una tesis antropológica que tuvo una influencia decisiva en la antropología cristiana posterior, por ejemplo en santo Tomás. El hielomorfismo aristotélico, junto al dualismo cartesiano, fueron los modelos antropológicos fundamentales en medicina. También interesan sus reflexiones sobre la sensación y la percepción. Su doctrina sobre el «sentido común» representa una aportación fundamental respecto a la estructuración del fenómeno perceptivo. En su obra Poética, analiza y estudia el fenómeno de la katharsis. De hecho, Aristóteles sigue los planteamientos de Platón, y en la obra citada distingue un modo de actuación de la palabra distinta a la «persuasión» que había estudiado en Retórica, y este modo de acción es la katharsis. Junto a la palabra convincente y persuasiva, hay que reconocer las que producen katharsis, es decir, liberación o purgación de las pasiones, seguidas del correspondiente alivio, y Aristóteles señaló que este método catártico debería ser utilizado por el médico para completar su capacidad terapéutica. En “Parva naturalia” estudia la memoria y los sueños. Es sumamente importante la obra “Ética a Nicómaco”, donde ofrece una tesis sobre la virtud, que ha sido básica para comprender la ética, junto a los planteamientos de Kant. Aristóteles propugnó, además, un modo educativo y una meta para hacer al hombre virtuoso, que es aquel que es capaz del equilibrio y dominio de las pasiones, que es una de las formas de ataraxa.

Herófilo (325 a.C.), el más notable exponente de la Escuela de Alejandría, describió, entre otras, la estructura encefálica que lleva su nombre (la prensa de Herófilo). Estudió los órganos de los sentidos y señaló que la acción pensante se asienta en el cerebro.

En el siglo I d.C., Asclepiades habló de Frenitis, enfermedad mental con fiebre y Manía, enfermedad mental sin fiebre. Fue el primero en diferenciar las ilusiones de las alucinaciones. Practicó psicoterapia e incluyó el uso de la música y la estimulación intelectual, así como el trabajo con grupos de personas con trastornos mentales.

Galeno (130-220 d.C.) retomó la teoría de los humores, desarrolla la teoría de los temperamentos (sanguíneo, flemático, colérico, melancólico). Localizó el alma racional en el cerebro. Sus estudios de las lesiones cerebrales le llevaron a postular que las lesiones encefálicas de un lado se corresponden con alteraciones en las extremidades del lado opuesto. Las enfermedades del alma son lesiones de la sensibilidad y de la inteligencia debidos a un trastorno del cerebro o cualquier otro órgano y que es transmitido luego por simpatía. Describió diferentes tipos de alteraciones melancólicas, entre las que incluyó a la paranoia como resultado de impresiones sensoriales falsas, y llegó a relacionar la abstinencia sexual con el exceso de ansiedad. Afirma que la histeria es una contaminación de la sangre a causa del efecto de la retención de un líquido seminal femenino, lo que produce la irritación de los nervios y en consecuencia las convulsiones.


Los Romanos

Los romanos, siguiendo los conceptos griegos respecto de la locura y su tratamiento, realizaron un aporte fundamental a la legislación sobre los enfermos mentales: en su “Código Civil” establecen sus derechos, se legisla sobre su capacidad para contraer matrimonio o disponer de sus bienes y consideran la locura como un eximente para determinados delitos. El romano Celsio veía en las pasiones o emociones el factor causal de la enfermedad mental y el elemento esencial del tratamiento; utilizaba la sorpresa, el miedo y los sustos, ofrece musicoterapia como tratamiento de la locura. Utiliza el término insania para describir las enfermedades mentales.

Areteo (50-130 d.C.), que hizo descripciones clínicas de diversas enfermedades y se preocupó por el bienestar de los pacientes. Fue contemporáneo de Galeno, aunque mucho mayor que él, y se movió dentro del pensamiento hipocrático. En su libro “De las causas y signos de las enfermedades agudas y crónicas”, se ocupó de la manía y la melancolía, y ya entrevió la relación entre ambos procesos, por lo que puede verse cómo fue el primero en describir la locura maniacodepresiva, y también advirtió el carácter periódico de esta enfermedad. Fue el primero en hablar de personalidades pre-psicopáticas; así, concluyó que las personas propensas a la manía eran irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancolía eran de carácter depresivo.

En los inicios del siglo II d.C. Sorano insistió en un trato mucho mas humanitario en las internaciones. Dijo: “la habitación debe estar en silencio absoluto, no debe estar adornada con pinturas ni iluminadas con ventanas bajas; debe hallarse en planta baja antes que en pisos superiores, porque las víctimas de manía con frecuencia saltan por las ventanas”.

Celius Aurelien (siglo V d.C.) Se inscribe como el último gran medico latino que se apoya sobre la observación y el positivismo. Asegura una síntesis de los conocimientos adquiridos por sus predecesores. El derecho romano instituye la incapacidad del alienado. La "mente captus" es siempre un incapaz, el "furiosus" puede tener intervalos de lucidez. Existe el concepto de « curandero de locos ». Los alienados considerados inofensivos pueden quedarse en sus familias. Los que son peligrosos son encerrados como prisioneros de derecho común. Hacia el final del Imperio aparecen algunos establecimientos de caridad.


Los Hebreos

Traen el concepto de religión monoteísta, se oponen, por falsos, al politeísmo y la magia. La enfermedad es para ellos un castigo por los pecados cometidos, y los sacerdotes aparecen como curanderos. Por ej. En la Biblia, Deuteronomio 28.28 «Yahvé te golpeara con el delirio, la ceguera y la perdida de los sentidos al punto que tu irás en pleno mediodía como el ciego va a tientas en las tinieblas, y tus pasos no llegarán». La musicoterapia aparece dentro de los tratamientos: David toca el arpa para calmar a Saúl agitado. Los sueños son interpretados. Cristo cura a los “poseídos”. Los Hebreos con el tiempo se impregnan de la cultura griega, y forman el puente en la transmisión a los árabes.


Los árabes

Aportan la transmisión de los conocimientos adquiridos por los griegos en la antigüedad y el sistematismo en la descripción de las patologías. Citemos los siguientes médicos y filósofos famosos en su época, Ishaq Ibn'Imran (siglo X d.C.), autor de un libro sobre la "Melancolía", Ibn Sina (Avicenne – siglo XI), Ibn Rushd (Averroës – siglo XlI).

Los médicos árabes se preocupaban de las causas: creían que la explicación estaba en la inflamación del cerebro, la mezcla de los humores. Los antiguos conceptos como los frenesís, la manía y la melancolía son retomados, descritos y completados. Es traduciendo las obras de los médicos árabes, que la Edad Media cristiana entra en contacto con la medicina griega, y también es por medio de las cruzadas y las guerras con los árabes.


La Edad Media

Con la caída del Imperio Romano, las prometedoras ideas de las culturas griega y latina sufren una involución. La Iglesia excluyó a la psiquiatría de la medicina, pero no pudo abolirla, pues reapareció bajo el nombre de demonología. Así pues, las enfermedades mentales fueron consideradas como posesiones demoníacas, y la demonología debía estudiar los signos o estigmas de posesión diabólica. La actitud hacia los enfermos variaba entre el rechazo y la tolerancia, renació el primitivismo y la brujería, con lo que reapareció el modelo extranatural de la enfermedad mental.

Durante toda la Edad Media cristiana y aun después, habrá una coexistencia entre una percepción religiosa de las enfermedades mentales, siguiendo la mentalidad popular y un concepto de tendencia científica medica. La extracción de la "piedra de la locura", por Bruegel l'Ancien, era una operación fundada en la creencia que una piedra en el cerebro producía la locura. El concepto religioso explica los trastornos mentales a causa de una posesión demoníaca, una manifestación del pecado, de aquí a la herejía hay poco camino y a los herejes se los enviaba a la hoguera. El concepto medico se opone a todo esto. Era la opinión publica y de ciertos teólogos que los melancólicos y los maniacos tenían el diablo en el cuerpo, lo que muy seguido era creído por el propio enfermo y lo proclamaba el mismo. Naturalmente los que creían en estas ideas del vulgo no buscaban la ayuda del médico para tratar la enfermedad sino la de los santos que tenían la reputación de haber recibido de Dios el poder de expulsar los demonios.

En este tiempo se destacaron algunos médicos árabes como Razés (865-925), conocido como el "Galeno persa", quién se opuso a las explicaciones demonológicas de las enfermedades. Los árabes creían que el loco era un protegido de Alá cuya misión en este mundo era decir la verdad, teniendo en consecuencia una actitud de protección hacia ellos. Fueron además, repitámoslo, quienes recuperaron para occidente las obras de los griegos, sobre todo la de Aristóteles.

La Edad Media organiza la incapacidad civil del enfermo mental, pero obliga a la familia a asegura la guardia. El enfermo es encarcelado a veces en las prisiones. El loco extranjero es expulsado.El enfermo mental es acogido como los pobres y otros enfermos en los “Hoteles de Dios”. Los hospitales comienzan a reservar salas especiales para los “locos”. La esperanza de un milagro hace organizar peregrinajes especializados. En la Bretaña francesa Santo Méen, y Santo Colomban curan los enfermos con una “neuvaine” (nueve días de devociones). En Flandres se acogen los enfermos mentales en las familias de Gheel.

Durante la Edad Media mantienen su auge los postulados clásicos con el agregado de un mejor trato para los enfermos. Constantino el africano (siglo XI), realiza un estudio sobre la melancolía basado en la teoría de los humores, ubica en el cerebro a un tipo de melancolía y en el estómago otra a la que da el nombre de hipocondría dando cuenta, por primera vez, de los síntomas que la caracterizan.

Santo Tomás de Aquino, estudioso de Aristóteles, deja sentado que la locura debía ser necesariamente un trastorno orgánico dado que el alma no podía enfermar.

Maimonides (Moshe ben Maimon, 1135 - 1204), médico y filósofo de religión judía del califato de Córdoba que sufrió el exilio a Egipto. Trata en su obra de aspectos de higiene mental.


Averroes (1149-1217)

Nació en Córdoba y murió en Marrakech. Perteneció a una familia de gran prestigio entre los juristas andaluces. Poseía una cultura enciclopédica. En 1119 fue nombrado gádi (juez) de Sevilla y en 1182 de Córdoba. Su pensamiento filosófico significó, de un lado, la esplendorosa clausura del pensamiento filosófico del Islam, y de otra parte, es la puerta de entrada para las ideas fundamentales del pensamiento occidental: una filosofía independiente de todo postulado teológico y una ciencia estricta separada de todo a priori no científico. Desde el punto de vista médico, siguió a Galeno.

Arnau de Vilanova (1235-1313)

Fue uno de los más prestigiosos médicos de su tiempo. Su controvertida personalidad y su extensa obra, en parte apócrifa, hacen de él un personaje curioso. Sus teorías aparecen a veces influídas por la astrología y por la magia. Se desconoce con exactitud el lugar de nacimiento, aunque hay razones importantes para pensar que nació en Vilanova, un lugar vecino a la ciudad de Valencia. Fue un hombre de cultura universal (teólogo, médico, alquimista), y sin lugar a dudas una primerísima figura de la medicina medieval, y puede decirse que su obra contiene la totalidad de la medicina escolástica que está tratada y analizada completamente con desarrollos personales. Fue una persona influyente, siendo consejero de Jaime II de Aragón y embajador en Francia. Durante un tiempo vivió en Sicilia bajo el amparo de Federico. Fue protegido también por Bonifacio VIII y Clemente V. Estudió en Montpellier, en esa época territorio del rey de Aragón, y allí se casó con Agues Blasi. Parece que también estudió en Nápoles. Ejerció en Valencia y Barcelona y enseñó en Montpellier, en donde seguramente realizó lo más importante de su obra. Si en lo tocante a la religión fue polemista y apasionado, como médico fue un científico sereno y estudioso. Galenista convencido edificó sobre la obra de Galeno otra basada en ella, pero «mejor estructurada» y que expone con más claridad "lo que Galeno dijo de modo tosco". Adorador de Hipócrates, conoció, sin embargo, sus doctrinas a través de los comentarios de Galeno. Respecto a la medicina árabe, que conoció bien y de la que fue traductor de algunos textos, admira, sobre todo, el juicio clínico de Rhazes y al farmacólogo Alkirdi. Frente a Avicena, tiene una admiración matizada, ya que cita elogiosamente algunas obras que él mismo había traducido, pero se mantiene receloso con otras. Es implacable con la farmacología de Averroes. La obra de Arnau de Vilanova fue repetidamente traducida hasta el siglo XVII. En el Renacimiento se le atribuyeron una gran cantidad de libros que no le pertenecen, y así, casi la mitad de los contenidos en “Opera arnaldi” no fueron escritos por él. Esto se debió a que los copistas de los siglos XV y XVI sabían que era el más eminente de los médicos de la más prestigiosa escuela de medicina.

La brujería constituye un fenómeno típico de la Edad Media. La Inquisición persiguió cruelmente a las brujas, muchas de las cuales eran personas con transtornos mentales. Algunos fenómenos de psicopatología colectiva se produjeron en la misma época, por ejemplo la "locura de los danzantes".

En el Decamerón (1349 - 1351), Boccaccio describe las variopintas reacciones psicológicas del pueblo frente a la temida epidemia de peste que azotó Europa.


El Renacimiento

Renacimiento es el nombre dado a un amplio movimiento cultural que se produjo en Europa Occidental durante los siglos XV y XVI. Fue un período de transición entre la Edad Media y el mundo moderno. Sus principales exponentes se hallan en el campo de las artes, aunque también se produjo una renovación en las ciencias, tanto naturales como humanas. La ciudad de Florencia, en Italia, fue el lugar de nacimiento y desarrollo de este movimiento.

El Renacimiento fue fruto de la difusión de las ideas del Humanismo, que determinaron una nueva concepción del hombre y del mundo. El nombre "renacimiento" se utilizó porque este movimiento retomaba ciertos elementos de la cultura clásica, griega y romana. El término se aplicó originariamente como una vuelta a los valores de la cultura grecolatina y a la contemplación libre de la naturaleza tras siglos de predominio de un tipo de mentalidad más rígida y dogmática establecida en la Europa de la Edad Media. Esta nueva etapa planteó una nueva forma de ver el mundo y al ser humano, con nuevos enfoques en los campos de las artes, la política , la filosofía y las ciencias, sustituyendo el teocentrismo medieval por cierto antropocentrismo.

El Renacimiento, que se originó tras la toma de Constantinopla por los turcos, ofreció la promesa de un nuevo espíritu de humanismo y conocimiento, pero terminó por convertirse en uno de los capítulos más nefastos en la historia de la psiquiatría.

Por sobre los movimientos intelectuales el vulgo mantenía las viejas ideas de posesión demoníaca (los locos eran brujos o posesos) y la práctica de los exorcismos, tendencia que va a reaparecer en los dirigentes religiosos del Renacimiento cuando el Papa Inocencio VIII ordena, en 1484, perseguir y castigar la brujería dando comienzo al extenso período de la Inquisición, donde los “brujos” eran torturados y muertos en la hoguera, atribuyéndose la causa de todas las enfermedades mentales al demonio. El “tratamiento” prescrito para la enfermedad mental fue entonces la tortura, aún si se llegaba a la muerte, y la cremación como un acto de piedad, para “liberar el alma” del “desdichado”.

El Renacimiento es la época de las guerras y del urbanismo, lo que esta al origen de los vagabundos y mendigos que van a marcar la época siguiente.

Por ese entonces persistía la vieja creencia que los astros y luna influían sobre los trastornos mentales, de esta idea deriva el término “lunático”.

En este periodo acontecen también algunos hechos muy positivos, es así como ocurre la Primera Revolución Psiquiátrica, consistente en la fundación, en la Corona de Aragón, tanto del Hospital General de la Sancta Creu de Barcelona, fundado en 1401, y del Hospital des Innocents, primer hospital psiquiátrico del mundo, fundado en Valencia en 1409, por el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofré, iniciativa que luego se extendió a toda Europa. Acogía a enfermos mentales, unas veces pobres, otras veces a cargo de rentas vitalicias creadas por filántropos o parientes. La acogida de estos enfermos no tenía ninguna implicación terapéutica, solamente se desplazaba la responsabilidad de la tutela legal del paciente, de una persona física -habitualmente un pariente-, a una persona jurídica -la fundación hospitalaria-. En Inglaterra. Enrique VIII 81491-1547), inaugura el primer hospital para locos, el Bethlem Royal Hospital o asilo de Bedlam.

En medio de este fragor irracional existieron pensadores que se atrevieron a manifestar opiniones contrarias. Paracelso (1493-1541) en 1520 sostuvo que los trastornos mentales eran enfermedades naturales que no se originaban en la posesión demoníaca, fue de los primeros en observar la tendencia hereditaria de estas patologías y propone, por primera vez, el uso de sustancias químicas para tratar la enfermedad mental. Escribió un pequeño libro titulado "Sobre las enfermedades que privan de la razón", en él ofrece una nueva clasificación de las enfermedades mentales en cinco grupos: epilepsia, manía, locura verdadera, baile de San Vito y "suffocatio intellectus". La locura verdadera la subdivide a su vez en cinco tipos: lunáticos, insanos, vesánicos, melancólicos y obsesos. Luis Vives (1492, 1540) también se oponía a la idea de posesión demoníaca.

J. Weyer (1515- 1588), médico y humanista, denuncia que los acusados de brujos eran en realidad enfermos mentales y por su lucha es considerado por muchos como el primer Psiquiatra; describió los síntomas de la psicosis, la epilepsia, las pesadillas, los delirios, la paranoia y la depresión. En l563 publica “De Praestigiis Daemonum” (incluido en el índice de libros prohibidos hasta el siglo XX), tratado teórico sobre el tema del demonio y la locura en el que se hace una crítica de la obra de Kraemer y Sprenger, denunciando que la mayoría de los acusados como brujos eran en realidad enfermos mentales. Algunos autores consideran a Weyer como el fundador de la Psiquiatría moderna, por su contribución tanto en el campo de la clínica psiquiátrica como en el de la terapéutica (relación terapéutica, comprensión, observación, etc.)

Era costumbre hasta mediados del siglo XVII que los sacerdotes o los abogados evaluaran a los alienados y determinaran la responsabilidad que les correspondía por su comportamiento. Fue el médico P. Zacchia quien aconsejó que fuese tarea del médico realizar la evaluación.

Es imposible hablar de psiquiatría en el Renacimiento y no hacer mención al universal "bardo de Avon", William Shakespeare, quien condensó en su obra literaria muchos de los arquetipos desarrollados siglos después por la psiquiatría moderna, del mismo modo que antes hiciera la tragedia griega con "Otelo" y sus celos patológicos, "Hamlet" y su complejo de Edipo o los conflictos psicológicos planteados en "Macbeth" o en el "Rey Lear" han sido analizados minuciosamente desde una perspectiva psicopatológica por numerosos psiquiatras a lo largo de la historia. De igual modo "El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha", de Miguel de Cervantes, ha sido analizado desde esa perspectiva ofreciendo a su vez unos patrones de personalidad reflejados en la figura de Don Quijote (el loco idealista) y Sancho Panza (que representa una forma de locura más próxima a la necedad).


Siglo XVII: Psiquiatría Barroca

Durante el siglo XVII la ciencia comienza a profundizar en la psique humana desde una nueva perspectiva. Los primeros "exploradores del cerebro", precursores de la moderna neurología, comienzan a describir las principales estructuras anatómicas de las estructuras intracraneales y algunas de sus funciones, imprimiendo un nuevo concepto de los orígenes del comportamiento humano y, por lo tanto, de sus trastornos.

Ocurren en este período grandes avances en múltiples áreas de la medicina (histología, fisiología, anatomía, etc.), pero la psiquiatría no presentó grandes cambios. Los pacientes psicóticos permanecían recluidos en asilos, pues se les consideraba una especie de "alienados". Surgen aquí dos médicos ingleses, Thomas Sydenham (1624-1689) quien realiza los primeros estudios histológicos cerebrales y se atreve con una explicación de la histeria (no sería una enfermedad del útero, sino de cerebro, reconociendo además su existencia en ambos sexos, ya que hasta ese momento solo se creía posible en la mujer) y Thomas Willis (1621- 1675) quien publica “Cerebri anatome”, y describe varias estructuras como el polígono vascular que lleva su nombre. René Descarte publica en 1649 su “Traité des passions de l'âme” (Tratado de las pasiones del alma) en el que describe la glándula pineal como el órgano de asiento del alma. En esta glándula “la sangre se convierte en espíritus animales que se extienden después por todo el sistema nervioso”.

En este contexto surgen las primeras propuestas terapéuticas. La locura en cualquiera de sus variantes (manía, melancolía, histeria, hipocondría...) son la expresión de un conjunto de debilidades corporales que se corrigen con métodos de supuesto fortalecimiento del sistema nervioso (los aceites de ámbar, la ingesta de limaduras de hierro...), aunque todavía persiste un complejo entramado entre lo moral y lo insano que deriva en tratamientos todavía más peregrinos, como la ingesta de jabón o vinagre (para “purificar”).

Como puente a la Ilustración puede considerarse la concepción animista o vitalista del profesor alemán Stahl (1660-1734), quien divide a las enfermedades psiquiátricas en dos grandes grupos: simpáticas (en las que existía daño en algún órgano) y patéticas (en las que no se encontraba una lesión orgánica subyacente). Poco a poco se va abriendo paso un concepto más médico (en cuanto orgánico) de la locura y a partir del siglo XVIII, en plena Ilustración europea, comienzan a afianzarse y acrecentarse estos pequeños pasos dados hasta el momento.


La Ilustración

Aunque los enfermos mentales ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era aún lamentable durante la Ilustración. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableció asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se llegó a encerrar enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos, a lo que se sumaba que debían soportar los inhumanos tratamientos: eméticos, purgantes, sangrías y torturas.

Es recién hacia fines de 1700 cuando la psiquiatría va afianzándose como una nueva disciplina dentro de la medicina, cuando comienzan a aparecer los primeros tratados sobre las enfermedades mentales y se va abriendo paso una concepción de tratamiento más humanitaria, desde el inglés Battie, 1751, hasta Pinel (la figura más importante de la psiquiatría de aquellos tiempos, considerado por algunos como el verdadero primer gran psiquiatra) en Francia, en 1793, siendo precisamente con este médico que se inicia una nueva etapa en la historia de la psiquiatría.


William Battie (1703-1776)

En 1742 se ocupó de la Psiquiatría al ser nombrado administrador del Hospital Bedlam de Londres. Con anterioridad había sido Profesor de Anatomía en Cambridge.

Se preocupa por dotar a los enfermos mentales de establecimientos adecuados, atendidos por personal especializado y con la posibilidad de dar entrada a estudiantes interesados en Psiquiatría. Gracias a su empeño en 1751 abrió sus puertas el Hospital de San Lucas del cual Battie fue el primer médico.

En 1753 publicó Tratado de la Locura en donde defiende sus puntos de vista sobre el origen de la locura que entiende consecuencia a perturbación de la sensaciones e imaginación y sus recursos terapéuticos pueden ser vistos como antecedente del Tratamiento moral.


Philippe Pinel

Pertenece al grupo de pensadores que constituyeron la clínica médica como observación y análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad.

Este médico francés cambió la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales. Siguiendo los postulados de la Revolución Francesa, Pinel, y luego su discípulo Esquirol, impuso no solo un modelo de mayor respeto hacía los alienados sino que inicia una nosografía psiquiátrica que se ha ido perfeccionando hasta nuestros días. Pinel plantea que no deben construirse nuevas hipótesis sino limitarse a la observación y descripción de hechos,describió las alteraciones de las diferentes funciones psíquicas: memoria, atención, juicio y pensamiento; en su obra “Tratado de la Insanía” de 1801, dividió a las enfermedades en melancolías, manías sin delirio, manías con delirio y demencia, ya sea por deterioro intelectual o por idiotez; pensaba que además de la vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en la educación y las pasiones podían provocar la locura y que, por lo tanto, era resultado de una combinación de factores hereditarios y experiencia de vida. La contribución fundamental de Pinel fue cambiar la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico. A cargo de la Bicêtre, liberó a los pacientes de sus cadenas en 1793 (eliminando, como primera medida, su encadenamiento a las paredes); dos años después hizo lo mismo en la Salpêtrière. Consideraba posible la recuperación de un amplio grupo de los “alienados”. Pinel llamó a su labor “tratamiento moral”, y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy.

En 1798 escribió una “Nosographie philosophique” (o Méthode appliquée à la médecine), que es una clasificación de las enfermedades mentales, llamadas por entonces vesanías. Pinel estableció con ella los fundamentos del diagnóstico psiquiátrico moderno, al vincular el método analítico con la tradición hipocrática. Está basada sobre los principios clasificatorios de las ciencias naturales y la impronta conceptual de Locke y Condillac y de ella sacaron provecho muchas generaciones posteriores de psiquiatras o “alienistas”, entre los cuales encontrará consenso, con pequeñas modificaciones, durante unos 20 años. Para su elaboración se inspiró en las obras de Cullen, que había traducido años antes, y en las de Boissier de Sauvages, autor de un tratado clásico, titulado “Nosologia Methodica”, en el que agrupaba los diversos tipos de locura dentro de la clase octava, tras las enfermedades generales.

Pinel redactó en 1801 un “Traité Médico-Philosophique sur l'aliénation mentale”. Su clasificación distingue entre:

-la melancolía simple (delirio parcial, porque está limitado a un objeto o grupo de objetos). Hay en el melancólico una tristeza profunda, falta de deseos de vivir.
-la manía (delirio generalizado con agitación)
-la demencia (debilitamiento intelectual generalizado). Antecedente de la “Demencia Precoz” de Kräepelin, lo que actualmente se conoce como Esquizofrenia.
-la idiocia (perturbación total de las funciones intelectuales). El sujeto queda reducido a una existencia vegetativa, con restos esporádicos de actividad psíquica (ensoñaciones dulces, sonidos semiarticulados, crisis de exaltación). Puede ser orgánica o adquirida, y entonces a menudo transitoria. Es lo que en la actualidad recibe el nombre de oligofrenia, debilidad mental, o retraso mental.

Pinel consideraba a las enfermedades mentales como un desarreglo de las facultades cerebrales causado por cierto número de causas:

-Causas físicas (directamente cerebrales o simpáticas)
-Herencia
-Causas morales (a las que le atribuye más de la mitad de los casos), que se pueden separar en:
- Pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas.
- Excesos de todo tipo.


Posición de Pinel con respecto a la anatomía patológica de la alienación mental

Pinel rechaza las teorías que dan cuenta de la locura por un daño material en el cerebro, o más bien, rechaza la extensión a todo caso de locura de algunas constataciones aisladas: las autopsias que realizó no le mostraban nada constante ni específico; si existían lesiones, ellas podían deberse a la enfermedad que causó la muerte y no tener ninguna relación con la locura, le sucedió encontrar lesiones en personas que no habían presentado manifestaciones delirantes; finalmente, la mayoría de las veces ninguna lesión era perceptible en la locura (tengamos en cuenta los medios y recursos que disponía en el siglo XVIII).

Concluye entonces que es probable que en la inmensa mayoría de los casos (exceptuando gran parte de idiotismos congénitos), la locura está exenta de daño material del cerebro. “El cerebro no está dañado, la mente solamente está alterada en su funcionamiento”, de donde surge la acción del posible tratamiento moral y la curabilidad potencial de la locura en una proporción que estima elevada, al menos para la manía y la melancolía no complicada. “En la demencia (antecedente de Demencia Precoz de Kraepelin) y el idiotismo las curas son raras, el entendimiento está tan disociado que el sujeto permanece inaccesible a las percepciones exteriores y, por lo tanto, a las influencias exteriores”.

Pinel así se yergue contra el dogma de la incurabilidad de la locura, bastante extendido en aquella época.

Pinel suprimió las sangrías y los tratamientos inútiles, que no servían más que para debilitar a los enfermos. Pensaba que se podía curar a los locos con palabras de estímulo y que, en el caso de los delirantes, podía atenuarse la opresión de la idea dominante mediante un razonamiento hábil, para lo que la figura del médico ocupaba un lugar crucial. A pesar de aquello, algunos de sus tratamientos (como la sofocación en pilones de agua, con el paciente atado a una silla basculante, o la “cura de hambre”) han de considerarse actualmente como bastante brutales.

Considerado como el padre de la Psiquiatría, Pinel es el verdadero fundador de la clínica y de sus bases metodológicas. Instituyó a la Psiquiatría como rama de la medicina. Su libro “Tratado médico y filosófico de la alienación mental” es el antecedente de los modernos diccionarios de psiquiatría.

Durante el Imperio napoleónico se concedieron a Pinel grandes honores, que luego le fueron revocados durante la Restauración.


Jean Étienne Dominique Esquirol

Alumno de Pinel, lo sucedió al frente de la Salpêtrière en 1820.

Las ideas de Pinel, continuadas por Esquirol, originaron la legislación psiquiátrica francesa de 1838, que obligaba a la administración francesa a disponer de un asilo para dementes en cada departamento del país y que permaneció vigente hasta 1990. Tuvieron gran influencia en la psiquiatría y en el tratamiento de los enajenados mentales no solo de su época, sino también de las generaciones siguientes, tanto en Europa como en Norteamérica.

Este autor es el primero en emplear el término “alucinación”.

Esquirol diferenció las alucinaciones de las fantasías y fue quien en 1838 señaló que las alucinaciones eran percepciones sin objeto.

Otros seguidores de este movimiento fueron Jean Pierre Falret, Jules Baillarger, o Jacques Joseph Moreau de Tours, este último, autor de la primera descripción de una psicosis aguda inducida por una droga (Hachís).

Continuando la escuela J.P. Falret y J. Baillarger describieron la locura circular y la locura a doble forma, cuadros que más adelante se llamarían psicosis maníaco-depresiva.

Pinel y sus discípulos se abocaron a una subdisciplina que luego sería llamada Psiquiatría Forense, en relación a esto, vale recordar que imperaba en esos tiempos la noción del filósofo Locke, que consideraba que sólo era psicótico aquel que deliraba. Pinel y luego Pritchard lucharon por imponer el concepto legal de locura sin delirio, provocada por la disarmonía afectiva, proponiendo Pritchard para este tipo de psicosis el nombre de locura moral (moral insanity), término que erróneamente es aplicado a la psicopatía. También en otras partes del mundo hubo un florecimiento de la nueva disciplina: Chiaruggi en Italia, Fricke y Reil en Alemania (creador de la psicoterapia racional y fundador de la primera revista de psiquiatría), Rush en Estados Unidos.

Con la obra de Pinel y sus seguidores, como Esquirol, la psiquiatría se libera de las interpretaciones demonológicas y se sustituye la especulación por la observación empírica, originándose así la Segunda Revolución Psiquiátrica.

En los tiempos de la Ilustración la enfermedad mental es pensada con basamento somático y tratada en consecuencia. Willis y Sydenham abonaron esta idea con la nominación “enfermedades de los nervios”. Cullen, en 1777, las designa como “neurosis”, afectación de los nervios, término que en el siglo siguiente pasará a designar lo contrario: enfermedad de etiología no somática, tal como se entiende hoy.


William Cullen (1712 - 1798)

Considerado por algunos historiadores de la Medicina como el principal médico de su época, unió a su formación médica el aprendizaje como cirujano naval. Sus estudios fueron cursados en Edimburgo. Doctorado en 1740 en Glasgow (ciudad donde fallecería), en los años siguientes impartió clases de química, y en 1751 fue nombrado catedrático de Medicina. En 1756 marchó a Edimburgo donde desempeñó sucesivamente las cátedras de química, instituciones de Medicina y práctica de la Medicina, reflejo de su dominio en todas las ramas de la Medicina. Su libro First Lines of Physic (1776) se convirtió en la obra de consulta de varias generaciones de médicos y estudiantes. Realizó importantes observaciones sobre la diabetes: “el paciente tiene una sed notable y por ello ingiere gran cantidad de líquidos, aunque ésta es inferior a la eliminada por la orina, cuyo aspecto es claro, pero, a veces, en ciertas condiciones particulares de iluminación, aparece un ligero matiz verde amarillento que la asemejaba a la disolución de la miel en una gran cantidad de agua” Cullen se preguntó si el sabor dulce de las orinas podía ser patognomónico de la «diabetes idiopática» y distinguió dos variedades: una «azucarada» y otra, casi excepcional, «insípida». Pese a que observó numerosos casos de diabetes, de los cuales comentó sus signos (polidipsia, astenia...), no llegó a encontrar una causa precisa: “No puedo asignar ninguna característica constante en la mayor parte de los casos que he tenido la ventura de observar”, llegará a decir. Un defecto de absorción de los líquidos, un «cierto estado de la bilis», en fin, Cullen, no encuentra causa racional en el origen de la enfermedad y ello le lleva a reconocer la dificultad para instaurar un correcto tratamiento. Pero Cullen pasa a la historia especialmente por haber acuñado el término Neurosis.

El concepto de neurosis surgió en el seno de la primera etapa de la patología moderna, concretamente en la Medicina británica vitalista del S XVIII. Este término creado por Cullen, solo era de hecho un etiquetado de un concepto el de Enfermedad nerviosa, que se fue perfilando lentamente en el seno de dicha patología, y cuyos puntos de arranque hay que buscarlos en la formulación de Th. Sydenham sobre la especie Histeria-hipocondría y en la Patología nerviosa de Th.Willis. Basándose en lo anterior, la formulación de Cullen aparece dentro de un sistema de neuropatología que entendía que todas las enfermedades eran consecuencia de la alteración de Sistema nervioso, que era visto como un principio regulador del fisiologismo. Dentro de este sistema, se conceptualizan las Neurosis, como enfermedades específicamente nerviosas, que se entienden como aquellas que son especialmente dependientes de la alteración de este principio regulador general del fisiologismo”. Por tanto, dos ideas aparecen como fundamentales:

1.- Las neurosis no dependían de una afección local de los órganos, sino general del Sistema Nervioso y

2.- Siguiendo también la tradición británica había que caracterizarlas exclusivamente por las manifestaciones clínicas, es decir, se debía de atender al carácter subjetivo de la enfermedad.

En su “Nosologia de los Desordenes Nerviosos”, es decir, Las Neurosis, estas se dividían en cuatro órdenes: Comata (privación del movimiento voluntario), Adynamia (privación de los movimientos involuntarios, tanto vitales como naturales), Espasmos (movimientos irregulares de los músculos) y Vesania (desórdenes de las funciones intelectuales). La Vesania a su vez la dividió en cuatro categorías: Amentia, Melancolía, Manía y Onierodynia. El sistema de Cullen, tuvo una enorme influencia en toda Europa y, en la evolución posterior del mismo, el planteamiento de Cullen va ha ser analizado desde las tres mentalidades médicas fundamentales, desde las que se ha ido elaborando la Patología general, especialmente a lo largo del S XIX, cuando la medicina pretende ser científica: La mentalidad Anatomo-clínica, la Fisiopatológica y la Etiológica, que ofrecerán imágenes parciales de la enfermedad, y en conjunto inadecuadas para los trastornos que constituían el conjunto de la llamada neurosis. Hay que esperar a Freud para que se introduzca un nuevo modelo médico, el psicogenético, que dará la mejor respuesta a la caracterización de las neurosis.

Johann Caspar Lavater (1714 - 1801), gran amigo de Goethe, publica en 1772 su obra “El arte de conocer a los hombres por la fisionomía” (Essai sur la physiognomonie destiné à faire connoître l'homme et à le faire aimer), y en 1774 “Fragmentos fisionómicos”, dos clásicos que durante los últimos años del siglo XVIII y las primeras décadas del XIX determinarán la creencia generalizada de la relación entre el comportamiento y la fisiognomía (forma del rostro) de los individuos.

Dos conceptos importantes se imprimen a fines del siglo XVIII e inicios del XIX. Uno iniciado por Gall que postula la correlación entre los rasgos de la personalidad y la morfología del cerebro y su contenedor, el cráneo (desarrolló la teoría de la frenología; según este autor se podía conocer el estado de ciertas funciones cerebrales a través de la palpación del cráneo). Decía que las funciones psíquicas son generadas por zonas cerebrales determinadas e inmodificables por el aprendizaje, es decir innatas. Esta teoría localizacionista dio sus frutos, haciendo escuela en el saber psiquiátrico, basados en el pensamiento siguiente: “si cada función psíquicas tienen su lugar en el cerebro, entonces las enfermedades mentales, que son perturbaciones de esas funciones, también deben tener su localización.”. Se sientan así las bases de una prolífica línea de investigación que se mantiene vigorosa en la actualidad, la Psiquiatría Biológica. El otro concepto parte de Mesmer al plantear la influencia de los astros, de lo externo, sobre la psicología del hombre: éste emitía un fluido magnético que al liberarse tenía efectos curativos e influencia sobre los otros hombres. Con Mesmer principia el hipnotismo, hoy sofrología, una poderosa herramienta en el tratamiento de los procesos psicopatológicos con base en la sugestión, como la histeria y otras neurosis, teniendo además cierta injerencia en la argumentación que luego desarrollará la escuela psicoanalítica.


El siglo XIX

A partir de las propuestas de Pinel comienzan los avances en el conocimiento de la enfermedad mental. Durante el siglo XIX, y a falta de las herramientas necesarias para la demostración de la etiología de la mayor parte de los trastornos psiquiátricos surgen varias escuelas de pensamiento, fundadas en hipótesis o supuestos más teóricos que empíricos. Los psiquiatras se dedicaron a pulir la identificación y clasificación de las enfermedades mentales.

La escuela francesa con Pinel, Esquirol, Georget, Leuret, Moreau de Tours, Fovil, Morel, Lasègue, Magnan, Cotard, Falret, y otros, sustentó sus teorías en el trabajo asistencial y la investigación anatomoclínica: una vez bien delimitados los síntomas de la patología mental, trataban de encontrar su correlato somático en la anatomía patológica.

La escuela alemana estuvo hasta mitad de siglo influida por el romanticismo filosófico por lo que acentuaba el producto de la reflexión pura por sobre la experiencia clínica; potenciaba los aspectos subjetivos. J. Reil (1759-1813) publicó en 1803 el primer libro sobre psicoterapia, fue el fundador de la primera revista psiquiátrica y también fue el primero en utilizar la palabra “psiquiatría”.

Pero este siglo va desvelando algunos secretos del sistema nervioso central, lo que permite algunas conclusiones más rigurosas y de mayor crédito. François Magendie describe en 1822 la diferencia entre las fibras nerviosas sensitivas y las motoras, Claude Bernard (padre de la fisiología moderna) publica en 1858 el primer tratado científico de fisiología nerviosa (“Leçons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux”), Camillo Golgi desarrolla las técnicas de tinción que permitirán el estudio histológico del cerebro, y Santiago Ramón y Cajal describe la unidad funcional básica del cerebro: la neurona, por lo que recibirá el premio Nobel de Medicina en 1906.

J. Heinroth (1773-1843) fue el primero en utilizar el término psicosomático y siguiendo esta escuela, el francés Moreau de Tours, propuso comprender las manifestaciones clínicas como expresiones de disfunciones de la personalidad, subrayó la importancia de la introspección y del estudio de los sueños. Muchas de las ideas de esta escuela fueron luego sistematizadas en la obra de Freud.

En esos años se hallaban difundidos los trabajos de Pasteur en microbiología; la teoría sobre los tejidos orgánicos de Bichat, la teoría celular de Virchow y el trabajo de Bayle que en 1822 describió la aracnitis crónicas en pacientes con parálisis general progresiva (PGP). Hasta ese entonces la PGP era considerada una locura más, con episodios de excitación psicomotriz, depresión, delirio y demencia. "No hay pensamiento distorsionado sin una molécula distorsionada" decía el neurofisiólogo Ralph Gerard. Es de notar lo siguiente, por primera vez se piensa que distintas manifestaciones (excitación, depresión, delirio, demencia) puedan tener una base anatómica común y sean etapas del deterioro de esa base orgánica. Bayle había descubierto el sustrato anatómico de la PGP, intuyó su patogenia, pero fue necesario esperar cincuenta años para que Fournier sospechara su origen sifilítico y recién en 1913 el japonés Noguchi pone el punto final al encontrar el Treponema pallidum en el encéfalo de paralíticos generales fallecidos. La enorme importancia del trabajo de Bayle (aunque fuera aceptado veinte años después por sus contemporáneos) consistió en haber encontrado una causa orgánica cierta en el cerebro para una locura: la tan anhelada búsqueda de la correlación clínica y anátomopatológica al fin se produjo, generando gran entusiasmo y la renovación de las ideas organicistas sobre la etiología de la locura.

Sin embargo, los organicistas, menos interesados en los significados de lo que cada paciente comunica en su historia que en los hallazgos fisiopatológicos observables y medibles en el laboratorio, fueron apartándose de una amplia variedad de problemas que reflejan conflictos psíquicos o conductas sociales poco adaptativas. En contraste, el contenido del pensamiento humano y las motivaciones del comportamiento eran de gran interés para los idealistas teólogos. A fines del siglo XIX y comienzos del XX, prevalecía una Psiquiatría organicista, gruesamente del cerebro, plagada de reduccionismos mecanísticamente biológicos y carente del concepto de “mente” o “psique” como entidad o función. Era una “Psiquiatría sin mente”.


Antoine Bayle (1799-1858)

Bayle nació el 13 de enero de 1799 en el Vernet (actuales Alpes Marítimos) de una familia originaria del Delfinado, pero desde 1815 hizo estudios en París gracias al apoyo de uno de sus tíos, médico en la Charité, Gaspard Laurent Bayle (1774-1816), amigo de Cayol, de Récamier y de Laënnec, a quienes se los recomendó; fue Laënnec quien recibió en su servicio a este alumno de 16 años, en graves apuros económicos porque su tío murió de tuberculosis pulmonar unos cuantos meses después de su llegada. Enterado de que estaba vacante un puesto de interno en el manicomio de Charenton, en el servicio de Royer-Collard,. amigo de Cayol, Bayle pidió a este último una recomendación y se instaló en Charenton, en octubre de 1817, a salvo provisionalmente de las preocupaciones materiales, pero más interesado en las enfermedades orgánicas que en la patología mental. Y el 21 de noviembre de 1822 presento su tesis Recherches sur les maladies mentales, en la que describió un estado de demencia con parálisis general incompleta, la cual, como veremos, marcó un punto esencial en la historia de la psiquiatría. En 1826, pasó la agregación, ocupó durante algunos años el cargo de bibliotecario adjunto a la Facultad de Medicina, renunció en 1834, suplió en sus servicios a Cayol y Chomel, colaboró en diversas revistas médicas, dirigió desde 1828 hasta 1837 la Biblioteca de Terapéutica, participó activamente en la preparación de la Encyclopedie des Sciences Medicales; murió el 29 de marzo de 1858 y podemos decir que, desde 1830, casi no se ocupó de psiquiatría, con excepción de las polémicas concernientes a la parálisis general.

En efecto, es la descripción anatomoclínica de la aracnoiditis crónica, esa “parálisis general” cuya índole sifilítica, sostenida en 1879 por Alfred Fournier, no fue reconocida definitivamente sino después de los trabajos de Noguchi y Moore, en 1913, lo que constituye el interés de las Recherches sur las maladies mentales, aunque no forme sino la primera parte.

Es cierto que J. Haslam,. en las Observations en insanity aparecidas en 1798, fue el primero en llamar la atención sobre los síntomas de este trastorno, pero a Bayle toca el mérito de haber trazado definitivamente el cuadro partiendo de seis observaciones clínicas seguidas de controles anatómicos recogidos en el servicio de Royer- Collard, que dirigió su trabajo. Estableció una correlación específica entre “las alteraciones de la aracnoides una parálisis general incompleta... y el trastorno de las facultades intelectuales” con evolución a la muerte en estado de demencia caquéxica, y pudo afirmar que “la aracnoiditis crónica existe y es la causa de una alienación mental sintomática”.

Indudablemente, Bayle no comprendió la importancia de su descubrimiento, pero las pretensiones de dos discípulos de Esquirol, Delaye y Achille Foville,. de haber sido los primeros, lo hicieron defender sus ideas y “completar y embellecer a su antojo el monumento de su juventud”, como acertadamente dijo Vigla, con tanta elegancia en un artículo necrológico.

En 1825, publicó Nouvelle doctrine des maladies mentales, en el que insistió en el carácter “ambicioso” del delirio de estos pacientes sobre sus ideas de grandeza, las que convirtió en rasgo esencial. Al año siguiente, . en su Traité des mulades da cerveau, sugirió que “la mayoría de las alienaciones mentales son síntoma de flegmasía crónica primitiva de las membranas del cerebro”, con lo que generalizó la noción de una lesión orgánica como origen de la enfermedad mental.

Pues todo el problema estriba en eso: la “enfermedad de Bayle”, habiendo escapado a su autor y adquiriendo en cierta forma “categoría de burguesía en la familia patológica”, como él mismo escribi6 en la última memoria dedicada al tema, que presentó en 1854 en la Academia de Medicina, se convirtió en el modelo anatomoclínico ideal y exclusivo, que los alienistas, durante más de medio siglo trataron de aplicar al conjunto de la patología mental. Desde entonces, en una perspectiva organicista, la psiquiatría ligó su suerte a la de la neurología, en busca de lesiones del sistema nervioso y de entidades anatomoclínicas. Hubo que esperar hasta el último decenio del siglo XIX para que empezara a percatarse de que este camino no es para ella más que un callejón sin salida.


Kart Adolph Von Basedow (1799-1854)

Natural de Dessau, estudió en Halle y se afincó pronto en Mesenbrug, en donde falleció tempranamente contagiado por un paciente con fiebre tifoidea que cuidaba. En 1840 publicó un estudio sobre el bovioexoftálmico que en la actualidad lleva su nombre.

La Enfermedad de Basedow, o Hiperplasia primaria difusa del Tiroides entraña aumento global de la glándula por proliferación de células epiteliales en racimos y, casi invariablemente, aumenta la secreción de hormona tiroidea, que da lugar al cuadro conocido como Bocio exolftámico o Enfermedad de Graves o de Basedow. Hay en ocasiones cierta confusión respecto a las nociones de Hipertiroidismo, Bocio exolftámico y enfermedad de Graves-Basedow.

Clásicamente la enfermedad de Graves-Basedow tiene tres componentes: Hipertiroidismo (exceso de hormona tiroidea), exoftalmos y tumefacción bociosa, por lo que según esta concepción el nombre de “Bocio exoftámico” es sinónimo de Enfermedad de Graves-Basedow, mientras que hipertiroidismo es solo una manifestación de la enfermedad.

Desde el punto de vista psiquiátrico son frecuentes y bien conocidas las manifestaciones patológicas, ya señaladas por Graves y Basedow. Se habla de una “personalidad basedowiana”, que tuvo éxito hace años, pero que se describe en casos llamados “parabasedowianos”, sujetos emotivos, con cierta inmadurez, y con respuestas exageradas a las frustraciones y emociones.

El cuadro se hace con alteraciones de la actividad, inestable y fatigante, en la que el enfermo, en el 90% mujeres jóvenes, está obligado a una actividad constante, sin posibilidad de descansar, que puede verse interrumpida por episodios de astenia. La actividad se prolonga de noche, hay insomnio y una persistente hiperactividad intelectual (“corea de ideas” de Russel Reynold). Este cuadro, verdadero “eretismo psíquicomotor”, se acompaña de eretismo vegetativo (sudoración, taquicardia, diarrea, sed). Junto al trastorno de la actividad aparecen trastornos de la afectividad y el carácter. Son especialmente sensibles a cualquier shock emocional y hay frecuentemente irritabilidad, y manifestaciones expresivas de la emoción.

Los enfermos están conscientes de su estado patológico. Sobre este estado se reconocen trastornos mentales, algunas “formas menores”, que son una exageración de lo anterior, pero también cuadros severos (cuadros maniaco-depresivos, formas delirantes y esquizofrenoides). Desde Trousseau (1877) se sabe que los cuadros psicóticos pueden anteceder a las otras manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves-Basedow y, en ocasiones, ser prácticamente la única manifestación clínica.

Dentro de los clínicos hay que destacar a figuras como Jean-Martin Charcot (1825 - 1893), quién elaboró varios estudios sobre los fenómenos de la hipnosis y la histeria, o de Wilhelm Wundt (1832 - 1920) fisiólogo y filósofo, y creador en 1879 en Leipzig del primer laboratorio de psicología experimental. Otro personaje menos conocido pero que aportó datos de interés a la psiquiatría de este siglo fue Pierre Janet, autor de “Contribution a l'étude des accidenta mentaux des hystériques” (tesis doctoral dirigda por el propio Charcot) y de varios trabajos sobre automatismos, sonambulismo, recopilados y publicados a principios del siglo XX en su obra más trascendente “Les médications psychologiques”. Al final de su carrera como psiquiatra protagonizará un enfrentamiento con Sigmund Freud sobre sus teorías psicoanalíticas y simbólicas.

Más psiquiatras a destacar en este siglo son Benjamin Rush (1745-1813), padre de la psiquiatría en los Estados Unidos; Joseph Adams (1756-1818), pionero en los estudios sobre susceptibilidad genética a las enfermedades mentales; el ya nombrado Johann Christian Heinroth (1773-1843), psiquiatra alemán que definió el concepto de psicosomático; James Cowles Pritchard (1786-1848), impulsor del concepto de la psicopatía; Karl Wernicke (1848-1905), primer fisiólogo en intentar relacionar el daño estructural en determinadas zonas del cerebro con algunas patologías mentales; o Daniel Hack Tuke (1827-1895) autor, junto con John Charles Bucknill (1817-1895), del primer tratado médico de psiquiatría.

Pero será a finales de este siglo y en los albores del siglo XX cuando comiencen a surgir los primeros psiquiatras de influencia crucial en la historia de esta especialidad. Al igual que en otras ramas de la medicina el nivel de conocimientos (elevado exponencialmente durante el siglo XVIII y XIX) alcanzará el nivel crítico necesario para generar alternativas de tratamiento razonablemente eficaces para muchas de las enfermedades mentales conocidas.


Luther Vose Bell (1806-1862)

Natural de New Hampsheire. Se graduó en el Dartmounth Collage en 1826. Fue superintendente del Malean Hospital for Insane de Charleston. Fue uno de los trece fundadores de la Association of Medical Superintendents of America, antecesora de la American Psychiatric Association.

En 1849 describió un cuadro de se excitación maníaca extrema que llevaba a la muerte sin que la autopsia revelara ningún dato que la justificara. Posteriormente se describió como Catatonía mortal por Stauder en 1934.


Paul Broca (1824-1880)

Natural de Sainte-Foy-La-Grande (Gironda). Agregado de Cirugía, Anatómico, fundó la Sociedad de Antropología en 1859. Fue interno de Leuret en Bicetre y junto a Azam estimuló los estudios en Francia sobre el Hipnotismo que en una breve publicación señaló su valor para la cirugía.

Sin embargo, pasa a la historia por haber descrito lo que vino a llamarse “Afasia de Brocá”. Moviéndose dentro de la tesis localizacionista de la época, que habían iniciado Gall y Spurzheim, estableció que el lenguaje motor se localizaba al pié de la tercera circunvolución frontal izquierda, un trastorno que llamó Afemia, que Trousseau en 1864 cambió por el de Afasia, con el que se conoce desde entonces.

El caso princeps fue un paciente (Lebrogne), apodado Tam, porque “tam, tam” eran las únicas sílabas que podía pronunciar como respuesta, mientras que se consideraba que la comprensión de la palabra por Tam estaba intacta. Durante años este paciente estuvo paralizado del lado derecho y fue operado por Broca a causa de una úlcera infectada por decúbito, muriendo poco después. En la autopsia se encontró una destrucción del extremo posterior de la tercera circunvolución frontal del lado izquierdo, donde Broca situó el lenguaje hablado.

El Dr. Fratícola lo recuerda así: “Corría el año 1861, hasta ese momento, el único que se había animado a postular una teoría localizacionista había sido el médico francés Jean Beaptiste Bouillaud (1796-1881) continuador de las ideas de Gall. (1758-1828) Bouillaud en 1825 demostró que la pérdida de la palabra estaba localizada en una lesión de los "lóbulos anteriores del cerebro".

A partir de ahí todos comenzaron a buscar localizaciones en el lóbulo frontal; Era el tema de discusión en los congresos de la época y ahí aparece el congreso realizado en la sociedad antropológica de Paris el 21 de febre ro de 1861. En dicha reunión estaban discutiendo Gratiolet (1839-1857), quien era un antilocalizacionista, con Auburtin, localizacionista. Pierre Gratiolet postulaba que las funciones del cerebro eran resultado de la unión de sus partes, que opera en totalidad y que era "ridículo pensar que un sector específico podía tener una función específica, y menos algo tan complicado como el lenguaje", (hoy se lo recuerda por las radiaciones ópticas que llevan su nombre), y Auburtin, yerno de Bouillaud, demostraba, con precisas pruebas, que una lesión en el lóbulo frontal izquierdo era suficiente para producir la pérdida del lenguaje articulado -expresión verbal- (un paciente de su suegro se había disparado un tiro de pistola en la sien, no solo no murió, sino que su cerebro quedó expuesto al partirse la tabla ósea frontal, y cuando se le presionaba con una espátula el lóbulo frontal izquierdo, el paciente no hablaba, y cuando se soltaba recuperaba la misma). Broca no participaba ni emitía opinión al respecto y tuvo la suerte de tener un paciente, el Sr. Leborgne, conocido como "tan-tan", cuyo seudónimo se refería a lo único que repetía, que era tratado por padecer un problema infeccioso y le quedaba poco de vida.

Cuando "tan-tan" murió, Broca invito a Auburtin a que participara en la autopsia y este dijo "seguro que hay lesión frontal izquierda" y así fue..., ese mismo año, en 1861 Broca presentó su caso y así dio a luz la afasia motora o afasia de Broca, ese fue el año de oro del localizacionismo y era la primera vez que se demostraba con solidez una prueba anátomo clínica, que es así como se construyó la medicina, un cuadro y su correspondiente lesión. Lo que se demostró fue la lesión de la parte posterior de la tercera circunvolución frontal, aunque Leborgne tenía lesionado también parte de la segunda frontal. Cabe aclarar que otro científico, llamado Dax, también estaba postulando lo mismo... parece que Broca llegó primero.

Las tesis localizacionistas, de acuerdo además con las hipótesis fisiológicas y psicológicas de la época, fueron confirmadas experimentalmente por Fritsch y Hitzig en 1970 y, por Wernicke que describió la “afasia sensorial”.

Otra de las aportaciones de Broca al conocimiento de la relación cerebro-mente es lo que en los años cincuenta MacLean caracterizó retomando la denominación de Broca de Sistema Límbico. Broca baso su noción de “lóbulo límbico superior” (circunvoluciones de la cara interna de los hemisferios cerebrales y parte de la inferior de los lóbulos frontales) en el hecho de que en los mamíferos acuáticos y en los primates, incluido el hombre, está relativamente infradesarrollado si se compara con los mamíferos inferiores que dependen mucho mas del sentido del olfato y, por lo demás, tienen menos desarrollados los hemisferiorios. Habría, dice Broca, un cerebro “bruto” y otro “inteligente”. MacLean de hecho tomó el término de Broca aunque su concepción excede al de aquel, considerando a este sistema como el sistema integrador fundamental de la vida emocional y el de relación.

En 1859 se impidió a Broca leer una serie de artículos en la Sociedad de Biología por considerar sus ideas demasiado revolucionarias y ello le llevó a fundar la Societé d’Anthropologie y mas tarde crear un Instituto y un Laboratorio. Brocá describió por primera vez al hombre de Cromagnon y al Auriñaciense, o paleolítico, y desarrolló numerosos instrumentos de medida de cráneos (craneometría), y empleó la novedad de utilizar la estadística.

Aparte de su espléndida labor científica, contenida en más de 500 artículos, tuvo una importante actividad política, habiendo sido elegido para el Senado francés en 1879, pero murió al año siguiente por lo que solo presentó un memorando abogando por la educación pública de las mujeres en estudios superiores.


Jean-Martin Charcot, (29 de noviembre de 1825, en París, Francia - 16 de agosto de 1893, en Montsauche-les-Settons, Nièvre, Francia)

Neurólogo francés, profesor de anatomía patológica, titular de la cátedra de enfermedades del sistema nervioso, miembro de la Académie de médecine (1873) y de la Académie des Sciences (1883). Fundador junto a Guillaume Duchenne de la neurología moderna y uno de los más grandes médicos franceses.

Su padre, Simon Pierre, carpintero y decorador, y su abnegada madre y ejemplo, Jean Georgette, de apenas 17 años al nacimiento de Jean Martin, componían un modesto hogar de clase media, sin tiempo para el romanticismo y obligados a buscar carreras prácticas para cada hijo.

Terminó su carrera secundaria en agosto de 1843 y decidió optar por la medicina en un periodo postrevolucionario en el que se discutía acaloradamente sobre la posición del “médico profesor” versus la del “médico hospitalario”, y acerca de una medicina con “menos lectura y más observación”, comparable al modelo alemán.

Ingresó a la Escuela de Medicina de París en 1843, junto a 2.500 estudiantes más y, entre otros, tuvo como profesores a Cruveilhier y Trousseau. Luego de una verdadera “decapitación” de la mayoría de estudiantes, sólo 38 -los mejores- llegaron al internado.

La carrera del retraído estudiante Charcot fue buena, pero no brillante. Alcanzó la excelencia en el último año con su tesis sobre Artritis Reumatoidea y Gota. Meses antes había logrado ingresar al grupo élite de París, la Sociedad de Biología, con figuras como Robin, Claude Bernard, Brown Sequard, Magendie, etc. Obtuvo su grado médico en marzo de 1853 y, desde entonces, le tomó diez años lograr su ansiada meta, regresar como médico del Hospital de la Salpêtrière.

El neurólogo francés Jean-Martin Charcot, diferenció entre las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de origen psicológico o “histérico”. Fue también el primero en estudiar la función del trauma psíquico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el inconsciente, separados de la conciencia, y dan lugar a los síntomas físicos.

Antes de licenciarse en medicina en la Universidad de París (1853), Charcot ya había entrado en contacto con la Salpêtrière de París, una de las instituciones médicas más importantes de Europa y pionera en el tratamiento científico de las enfermedades mentales, especialmente tras la labor de modernización efectuada por Philippe Pinel a finales del siglo anterior. A pesar de ello, según consta en sus escritos, encontró en la Salpêtrière más de 5000 enfermos mentales sin tratamiento descrito alguno, un auténtico «pandemonio de insania».

Entre sus numerosos estudios sobre las enfermedades mentales, cabe destacar su análisis exhaustivo de la histeria, largamente considerada como una afección derivada de la malformación del útero femenino, y de la que Charcot desveló su origen tanto psíquico como neurológico. Consiguió definir con precisión todos sus síntomas y distinguió entre el caso normal de histeria y la que denominó "crisis general de histeria".

Con respecto al ámbito psicológico de la enfermedad, Charcot fue un pionero en la aplicación de técnicas como la hipnosis en el tratamiento de afecciones psiquiátricas. Éste fue uno de los aspectos que más impresionaron a Sigmund Freud, durante varios años alumno suyo en la Salpêtrière, al igual que otros nombres ilustres, todos ellos atraídos por su extraordinaria fama como profesor.

Entre sus obras hay que destacar:

Leçons cliniques sur les maladies des veillards et les maladies chroniques (1867)
Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins (1877)
Leçons sur les maladies du système nerveux (1872-1887)


Charcot en La Salpêtrière

No debe ser fácil llegar a trabajar a un gran hospicio, olvidado por todo el mundo y lleno de mendigos, indigentes, viejas prostitutas y dementes; pero allí estuvo el visionario Charcot para poner algo de orden en un sitio que no le importaba a nadie. Instituye la historia clínica para cada caso, organiza la sala general de patología neurológica y clasifica las patologías según las tres áreas de su interés: enfermedades crónicas, enfermedades geriátricas y enfermedades neurológicas propiamente dichas. Por primera vez quedan separados los enfermos psiquiátricos (aliénées) -fuera de la influencia de Charcot- de los más de 3.000 pacientes “crónicos” que sí están bajo su estricta dirección.

Se destacan sus famosas demostraciones clínicas frente a auditorios de lo más variados: médicos con interés neurológico, médicos viajeros con pasantía, artistas, dibujantes, periodistas y curiosos. Dichas sesiones llegaron a sobresalir entre las actividades de París, propiciaron comentarios diversos en medios médicos y no-médicos, y transformaron al “tímido” Charcot en un verdadero maestro del escenario, con gran “claridad del pensamiento y la palabra.”

Desde los primeros años mantuvo una enorme producción científica en publicaciones médicas y, al segundo intento, logró finalmente alcanzar uno de sus sueños: ser profesor de la Facultad de Medicina.


La etapa neurológica de Charcot

La enorme tarea de Charcot fue transformar el Hospicio de la Salpêtrière en una prestigiosa escuela neurológica, con reconocimiento internacional. Hasta antes de Charcot, la mayoría de las escuelas médicas tenían un conocimiento elemental de las funciones del sistema nervioso central y periférico. Su primer objetivo fue la clasificación clínica basada en la alteración anatómica y el signo neurológico específico de la lesión respectiva. Luego, el seguimiento clínico hasta la confirmación anatomopatológica e histológica. Su principal limitación fue el poco interés en la fisiología.

El referente de Charcot fue un “simple” médico de provincia poseedor de un agudo sentido de observación, a quien él llamó su maestro: Duchene de Boulogne. A este le debemos la descripción de la Distrofia Muscular que lleva su nombre. Charcot captó el sentido de observación de Boulogne, así como su interés por buscar casos inusuales; y, después, desplegaba su exposición en las extraordinarias demostraciones que se llevaban a cabo los días martes y jueves frente a auditorios que se maravillaban por el interrogatorio, el análisis clínico, y el comentario y la actualización presentados por el maestro Charcot.

El trabajo clínico de la sala y las conferencias fueron acompañados con el “arte visual”. Inicialmente con dibujos de artistas invitados y también con muchos del mismo Charcot. Posteriormente, hubo lugar para las primeras fotografías. Inmediatamente se despertó la “fiebre de publicaciones”, ya de Charcot junto a sus ayudantes (Tourette, Babinski, Bouchard, Pierre Marie, etc.), ya solo de sus ayudantes, pero siempre con estricta vigilancia del maestro. La producción fue enorme y en pocos años puso a la escuela de París muy por encima del resto de las escuelas médicas del mundo.

La producción neurológica de Charcot fue mayor entre 1862 y 1875. Las primeras clasificaciones de las amiotrofias, inicialmente descritas por Aran y Duchene, como la Atrofia Muscular Progresiva, y 37 artículos sobre la Esclerosis Lateral Amiotrófica, fueron publicados. Se profundizó en las miopatías de Duchene y Erb, y en la descripción de la atrofia muscular peronea, junto a Pierre Marie. Al mismo tiempo, Tooth la describía en Inglaterra. Y, finalmente, pasó a la historia como enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

A Charcot también se le atribuyen los avances en Tabes Dorsal y la localización de la patología espinal. También publicó algo de localización cerebral y afasias. Pero, su máxima producción fue la llamada Esclerosis en Placas, que, junto a la patología aportada por Cruvelhier, dió renombre internacional a la escuela neurológica de la Salpêtrière.


Segunda etapa: de la neurología a la histeria

El manejo de la patología psiquiátrica estaba en manos de los “alienistas.” Charcot se involucró en este campo en 1876, junto a su mejor discípulo: Desire Bourneville, brillante médico y político de avanzada, y logró su punto culminante con la publicación de la Iconografía fotográfica de la Salpêtrière, una descripción visual de los signos, contracturas y demás aberraciones de las crisis de histeria.

Charcot incorporó la histeria al resto de enfermedades e introdujo la hipnosis en la presentación de sus casos. Reemplazó la patología neurológica de las presentaciones de martes y jueves por la exhibición de estas pacientes, atrayendo una publicidad que no siempre fue favorable por parte de políticos, prensa y crítica médica. “El show de la histeria de la Salpêtrière” y el criterio de Gowers de que se trataba de “un producto del nacionalismo francés” cuestionaron la actitud sincera de Charcot de incorporar una patología, que es muy poco entendida incluso en la actualidad, en una patología con posible substrato orgánico, de disfunción cerebral transitoria o progresiva. El guante para el duelo estaba arrojado, y más de 125 años después el tema sigue despertando pasión entre las escuelas organicistas y del psicoanálisis iniciado por Freud, alumno del maestro Charcot. Ni siquiera en estos últimos años, se ha logrado salvar el entredicho.


La etapa final: la gloria y su muerte

Charcot jamás perteneció a las sociedades psiquiátricas y, probablemente por eso, los psiquiatras fueron sus principales críticos. Es injusto no reconocer que el trabajo de Charcot estimuló el interés de la comunidad médica y originó cientos de publicaciones sobre el psicoanálisis y el nacimiento de la escuela psicoanalítica, en la que nada tuvo que ver Charcot. Todo lo contrario, él se adelantó muchos años al señalar que “las enfermedades funcionales, finalmente en el tiempo, ubicarán su lesión.” Ni qué decir de su presagio de que finalmente se encontraría una explicación sobre ellas en la “patología dinámica del cerebro: bioquímica o metabólica.”

Su fama internacional superó fronteras, al punto de opacar al mismísimo Pasteur en el Congreso Médico Internacional de Londres. La Academia de Ciencias de París alcanzó su mejor producción con Charcot, quien había reemplazado a Claude Bernard. Este sibarita conservador compartía la amistad de la flor y nata parisina: Sola, Daudet, Maupassant. Fiel a su mujer y dedicado a una vida extremadamente hogareña, sus críticos no solo surgieron de las sociedades médicas, sino también de políticos de derecha que no aceptaban que defendiera a su pupilo Bourneville, de franca mentalidad socialista, defensa que le enfrentó con el clero y el poder económico.

Al final, pocos discípulos mantuvieron fidelidad al maestro, sobre todo Bourneville, el poco genial Tourette; Freud, admirador de frente y crítico por detrás; Babinski, víctima de la lucha por el poder, entre otros.

La muerte le llegó a Charcot durante el periodo vacacional de agosto de 1893. Pocas horas después de su magnífico funeral, se gritó: “Final del reinado de Charcot.” La lucha había empezado. Primero, entre el heredero natural de Charcot, Pierre Marie, y los mediocres impuestos por el poder político, Brissaud y Raymond. Pero, como la forma más lógica de vencer es dividir, dos de sus discípulos, Pierre Marie y Dejerine, se enfrentaron con todas las armas, incluso con el deseo de diferenciarse en todo lo posible de Charcot y de olvidarlo totalmente. La “guerra” se contagió al estudiantado de la Salpêtrière y detuvo por varios años la evolución de la neurología francesa.

Fue ya bien entrado el siglo XX cuando se evaluó y se reconoció todo el aporte de Charcot a la Neurología y Psiquiatría modernas.


Wilhelm Griesinger (1817-1868)

En 1845 Griesinger se convierte en el adalid del positivismo en Alemania y planta su bandera: “Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro”, retomando la orientación anatomoclínica en reacción al romanticismo. A él se debe el concepto de “psicosis única”, teoría que siempre reaparece a lo largo de la historia de la psiquiatría y en la actualidad uno de sus promotores es el inglés T. Crow. Griesinger sostenía que existía un único proceso fundamental, la psicosis; la melancolía, la manía, el delirio y la demencia eran etapas sucesivas del mismo proceso. Su replanteo del origen cerebral de la locura es seguido por Westphal, Meynert, Wernicke, Nissl, Gudden, Alzheimer, Pick y otros quienes cimientan con sus trabajos sobre la demencia, las afasias y las nuevas técnicas de tinción del tejido cerebral, la psiquiatría biológica alemana.

Griesinger, es el fundador y el protagonista más destacado de la escuela alemana y quien introduce la revolución pineliana en Alemania en donde se disputaban dos escuelas, la psiquista que consideraba a la locura como una enfermedad del alma, una pérdida del equilibrio natural centrada en una desviación de los principios divinos (Heinroth) o éticos (Ideler) que regulan la conducta del sujeto, y la escuela somática que consideraba a las enfermedades mentales como epifenómenos de una afección orgánica, sostienendo así la inaleanibilidad del alma, pues sólo las enfermedades del cuerpo podían alterar la mente.

Griesinger toma de Herbart las ideas de Yo y de represión. Anticipa conceptos que se encontrarán un siglo más tarde en otros autores como la noción de Jaspers de vivencia delirante primaria. Su teoría del Yo y su concepción de la metamorfosis del Yo en el delirio serán retomadas ampliamente por Freud.

En su obra Patología y terapéutica de las enfermedades mentales (1845), Griesinger dice: “Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afección del cerebro.” Esta afirmación sumada al hecho de considerar la enfermedad mental como material, hicieron que se lo considerara como el primero de los organicistas, sin embargo este autor introduce una sutil variación, porque afirma que el psiquismo es efecto de la actividad del cerebro, por lo tanto ya no se trata del sistema nervioso, sino que el cerebro es lo enfermo y su manifestación sintomática son anomalías reaccionales de ese órgano, que constituyen la enfermedad mental.

Lo que pesó considerablemente para que se lo ubique dentro de la corriente anatomista fue su creación del primer verdadero tratado de psiquiatría. Su obra, a diferencia de la de Pinel -en donde las observaciones se combinaban con consideraciones teóricas y no podía ser utilizada como manual- se presenta ya con las divisiones (consideraciones generales, semiología, etiopatogenia, formas clínicas, pronóstico y tratamiento, etc.) que pueden encontrarse todavía en los tratados de fin de siglo e incluso en nuestros días.

Griesinger asimilaba el cerebro a un complejo arco reflejo, en el cual las excitaciones sensoriales deben transformarse en intuiciones de movimiento (percepción o motricidad, es decir, debe ser percibida o descargada en actos motores). Considera las actividades psíquicas superiores como formas diferenciadas de las actividades neurológicas inferiores (arco reflejo medular), formándose una esfera accesoria que está en el medio entre la sensación y la impulsión motriza. Esta esfera es la inteligencia, concebida como una actividad asociativa cuya base son las representaciones mentales. La sensación, que es una especie de impresión que se produce en el alma a través de los sentidos, implica la presencia de una respuesta subjetiva. Las representaciones y por su intermedio, las tendencias que estas representaciones presentan, tienden a convertirse en actos. Toda esta mediación entre el espacio que se instala entre percepción y motricidad, será una idea que tomará Freud para pensar el modelo de aparato psíquico cuando en 1895 publica su “Proyecto de una psicología para neurólogos”.

Las representaciones son portadoras de sensaciones que provienen de nuestro organismo como el hambre y el instinto sexual. Ellos producen, en primer lugar, movimientos oscuros de la conciencia que se designan en parte como sentimientos, después, ideas relativas al objetivo a alcanzar que luchan contra los obstáculos que se oponen a su realización. Cuando las ideas claras y de las cuales tenemos conciencia llegan a ejercer una influencia sobre los músculos, Griesinger da a este fenómeno el nombre de voluntad pero, en el fondo, es el mismo proceso que en la acción refleja; las ideas cuanto más fuertes y persistentes son, más se transforman en voluntad. La voluntad significa que la idea dirige al acto, mientras que todo acto involuntario es una impulsión. Griesinger habla de un “oscuro territorio fuera de la conciencia”. Sostiene que las ideas simples y los complejos de ideas, materia prima de la inteligencia presentes en la conciencia no son más que una ínfima parte de las disponibles; la mayor parte de las ideas, en apariencia, sólo conservadas pasivamente en la memoria, lo está en realidad en esta esfera inmersa en las tinieblas,.en este reino inconciente que constituye la mayor y más importante parte de la vida psíquica, influyen una gran cantidad de irritaciones psíquicas, de impresiones nacidas en el seno mismo del organismo (según Freud, representantes psíquicos). En el hombre normal esta vía de descarga a los actos, proveniente de la sensualidad está modulada por la inteligencia y el razonamiento, pero en los alienados, en quienes la influencia que las ideas ejercen sobre los instintos se ve debilitada, se verifica un desborde de la conducta por móviles sensuales, entre los cuales, los más fáciles de comprender son el hambre y el instinto sexual. En tanto no se satisfaga inmediatamente el deseo y el instinto, ciertos conjuntos de ideas relativas al objetivo al que se quiere llegar luchan contra los obstáculos que se oponen a su cumplimiento, y de ese modo el equilibrio de la intensidad relativa a las ideas se encuentra considerablemente alterado.


Teoría del Yo

La idea de Griesinger es que las representaciones se articulan en complejos que luchan por ocupar el campo de la conciencia, es decir para transformarse en acto, y ganan las más fuertes (las de más carga psíquica). Estos complejos dominantes constituyen al Yo. Todas las representaciones conformes al Yo se van haciendo conscientes, mientras que las que no son conformes al Yo son reprimidas. En otras palabras, la fuerza de los complejos dominantes pueden abolir aquellos otros más debilitados: los llamados complejos reprimidos. Esta dinámica de representación y afecto y el modo en que se excluyen de la conciencia ciertos complejos de ideas a favor de otros complejos dominantes -uno de los pilares de la teoría freudiana de la represión-, está presente en esta época.

Griesinger explica la locura como un progresivo proceso de transformacion del Yo. El Yo puede modificarse en el curso de la vida. No es una unidad sino que numerosos conflictos de tendencias lo atraviesan y su relación de fuerzas puede evolucionar con el tiempo y las circunstancias.

Se basa en el modelo que caracteriza la pubertad, donde se producen modificaciones orgánicas que conllevan un cúmulo de sensaciones que penetran poco a poco en la conciencia y compiten con las representaciones más antiguas. Esto produce transformaciones radicales y muy profundas, tanto en la renovación del sentimiento de sí como en la transformación de la persona. Este modelo, donde algo irrumpe en la conciencia y debe ser procesado, en este caso proviene del cuerpo real, y que exige transformaciones en el sentimiento de sí, será el modelo para pensar la enfermedad mental, modelo con el cual Griesinger conceptua liza la “Psicosis única”: concibe a la locura como un gran ciclo e intenta situar en cada estadio alguna de las especies discriminadas por Pinel.

La idea es que algo funciona mal en el cerebro, algunas tendencias, impulsos, instintos apartados del Yo se recargan de carga psíquica y comienzan a ocupar el campo del Yo, produciendo lo que Griesinger llama “neoformaciones Psíquicas” que son de dos órdenes: ideas delirantes y alucinaciones. El Yo experimenta esos fenómenos primero con un gran sentimiento de angustia, de dolor moral (frenalgia inicial de Guislain); lucha contra esas neoformaciones, éstas comienzan a producir falsos juicios que el enfermo no puede rectificar. Pronto, las neoformaciones se fortifican, se consolidan y el Yo es convertido totalmente en otro. Los falsos juicios devienen parte integrante del Yo, es decir, el Yo se va acomodando a la idea del delirio y la alucinación. El Yo delira, empieza a darle un sentido a la alucinación y al delirio, por lo tanto deja de luchar contra ellos. Freud tomará totalmente esta idea. En Schreber hay un primer tiempo en el cual el yo combate contra el delirio, y un segundo tiempo en el cual el yo se somete al delirio, cree en él, comienza a prestarle certeza. Así, el delirio va cobrando, cada vez más, sentido para el yo.

Entonces, en un primer tiempo de la enfermedad, por mal funcionamiento cerebral, algunas disposiciones instintivas se hacen concientes, ya sea como ideas delirantes o como alucinaciones.“Las neoformaciones tienden a fijarse, a corromper, a falsear el antiguo Yo, merced a sus ideas falsas haciendo reprimir (olvidar) los contenidos de la vieja personalidad y volviendo la curación imposible. Sin embargo, en los períodos iniciales, la curación de la locura aún es posible si la causa cerebral que la produce desaparece.”


Causas de la locura

Apoyándose en una teoría policausal como generadora de la enfermedad, aconseja investigar la historia vital, psíquica y física del paciente, con lo cual introduce la variable histórica para dar cuenta de las causas de la locura.

Su idea de de una perturbación generadora sutil (anticipo de lo que en la obra de Jaspers se conocerá como vivencia delirante primaria) da cuenta de que, si bien la enfermedad es constitucional, biológica, hereditaria, no debe soslayarse el factor vivencial. Por lo tanto, para la Psiquiatría, ya antes de Freud, no se debe descartar la vivencia, experiencia o trauma que desencadenan la enfermedad.


Nosología

En su nosología opondrá Formas Primarias y Formas Secundarias de la enfermedad.

Formas primarias

Son las poco lesionales y en las cuales la perturbación afectiva es el factor esencial. Se dividen en: A) Depresivas (fundamentalmente la Melancolía) y, B) Expansivas (Estados de exaltación mental).

A) Melancolía

Es la extensión y sistematización de la frenalgia inicial. Dentro de la melancolía distingue las siguientes clases:

1- Melancolía Hipocondríaca: depresión masiva centrada en la idea de la enfermedad del cuerpo.
2- Melancolía propiamente dicha: centrada en la idea de la ruina del Yo.
3- Melancolía con estupor catatónico: en la cual el sujeto queda sin ideas, queda paralizado, no habla, por lo tanto no se puede saber qué es lo que lo deprime.
4- Melancolía con tendencias destructivas: a) suicidio, b) asesinato, c) impulsiones destructivas
5- Melancolía Agitada: con pequeños tiempos de exaltación psicomotriz.

B) Estados de exaltacion mental

Reacción de defensa contra la frenalgia inicial.

1- Manía: cursa sin idea directriz, no hay hilo conductor del pensamiento, un pensamiento o un acto van sustituyendo a otro en una cadena sin fin. El sujeto no puede parar, no sabe hacia dónde va, no sabe qué lo impulsa.
2- Monomanía exaltada: es una elaboración intelectual de la manía, autorizada por una menor inestabilidad intelectual. Cursa con idea directriz. El sujeto no para de hacer acciones pero en relación a algo concreto.

Formas secundarias

A menudo lesionales, y en las que al cesar la tormenta emocional deja detrás de sí:

1- Delirio sistematizado: con debilitamiento mental y deformación del Yo.
2- Demencia agitada: Griesinger toma el término demencia de Pinel y lo mantiene. Demencia es la locura total: la disgregación total del psiquismo, luego será Demencia Precoz y más tarde Esquizofrenia.
3- Demencia apática: en donde la actividad mental está casi abolida.
4- Idiotismo y Cretinismo: estados de debilitamiento congénito o adquirido tempranamente en la infancia.


Kahlbaum

A su vez los psiquiatras con fuerte tendencia clínica asistencial trabajan para delimitar semiológicamente las enfermedades mentales, siendo fundadores de escuela Karl L. Kahlbaum y Kraepelin. El aporte de Kahlbaum (1828-1899) fue agregar al análisis semiológico del periodo de estado, el análisis del seguimiento de los síntomas a lo largo del tiempo, la evolución de la patología, lo que hoy conocemos como “curso” de la enfermedad. Fue un prolijo observador, recortó del conjunto de la psicopatología las características que permiten diagnosticar la Catatonía (1863) y, junto a su discípulo Ewald Hecker (1843-1909), la Hebefrenia (1871).

Caracterizaba a la catatonía, “locura de tensión”, como una perturbación del tono muscular, el estupor y la tendencia a adoptar posturas y actitudes extravagantes, considerando que era resultado de una disfunción cerebral. Dice: “La catatonía es una enfermedad cerebral de curso cíclico, alternante, en la cual la sintomatología psíquica presenta sucesivamente el aspecto de la melancolía, de la manía, del estupor, de la confusión y la demencia. Se presentan también procesos nerviosos locomotores, flexibilidad cerosa, ataques de contracturas y convulsiones. En el estupor se da a veces una ausencia completa de pensamiento y una incapacidad para observar... El enfermo es incapaz de indicar la razón de su silencio. En la fase de excitación tiene un comportamiento patético marcado por constantes declamaciones y acompañados de gesticulaciones animadas. Algunos hablan de temas triviales en un tono que podría sugerir que se trata de un problema del más alto interés para la humanidad. El signo patognomónico en esta fase es la verbigeración (Kahlbaum la asocia con una convulsión de los centros cerebrales del lenguaje): el paciente produce un discurso compuesto de palabras continuamente repetidas y desprovistas de sentido”.

La catatonía le parece el contrapunto de la PGP porque los síntomas motores tienen una tendencia al espasmo y la contractura, en oposición a la parálisis.

Como veremos más adelante Kraepelin incluye, tal vez erróneamente, a la catatonía como un tipo de demencia precoz, y no era ésta la idea original de Kahlbaum.


Ewald Hecker (1843 – 1909)

Fue un psiquiatra alemán que fue una figura importante en los primeros días de la psiquiatría moderna, discípulo de Kahlbaum, publicó “Die Hebephrenie” (La Hebefrenia), obra en la que describe esta patología como una psicosis propia de la adolescencia, con un comportamiento errático, que culmina en un deterioro mental rápido.

Del lado francés, Benedict Auguste Morel (1809 – 1873), siguiendo las doctrinas de la degeneración que desarrolló en su libro “Traite des Maladies Mentales” (Tratado de las Enfermedades Mentales) decía que “las degeneraciones son desviaciones del tipo humano normal transmitidas por herencia y que deterioran progresivamente hacia la extinción”. Morel era alumno de Falret y se había visto muy influenciado por las teorías darvinianas. A él se debe la introducción del término demencia precoz para designar lo que hoy se conoce como esquizofrenia. Saurí se refiere a esta idea de la degeneración psíquica del siglo XIX diciendo lo siguiente: “Magnan condujo la hipótesis de la degeneración a sus últimas consecuencias, pero contrariamente a Morel, no la considera una anomalía retrógrada, sino una presentación de un tipo humano aberrante. Los degenerados, personas hereditariamente taradas, se pueden reunir en cuatro grupos: idiotas, imbéciles, débiles mentales y degenerados superiores, en los cuales la impulsión violenta es un rasgo común que acompaña a otros indicios de desequilibrio mental… Esta hipótesis de la degeneración psíquica, aunque fecundó el pensamiento psiquiátrico, nunca fue del todo aceptada”.


Karl Wernicke

Por otra parte, en Frankfurt, Wernicke, Kleist y Leonhard establecen una corriente de pensamiento que sigue la tradición anatomoclínica, puntualizando preciosismos semiológicos y clínicos a fin de distinguir subgrupos en la clasificación kraepeliniana y crear nuevos cuadros que respondan a la realidad clínica por ellos observadas. Tienen una concepción pluralista de la esquizofrenia, que reúne varias formas de la enfermedad. Distinguen un grupo central de evolución lenta y con graves manifestaciones deficitarias que se debería a un proceso degenerativo primario del sistema nervioso, comparable a las heredo-degeneraciones neurológicas, y otro grupo que cursa con brotes tempestuosos que sería de origen extracerebral. Así dividen a las esquizofrenias en sistemáticas y asistemáticas. Por ejemplo, dentro de las sistemáticas a las hebefrenias las dividen en pueril, depresiva, apática y autística, y, como ejemplo de asistemáticas, la catatonía iterativa. Esta escuela continúa en la actualidad con H. Beckmann en Alemania y en Argentina con Diego Outes, Juan Carlos Goldar y Alberto Monchablón.

De Wernicke (1848-1905) están registradas sus lecciones, de las cuales transcribo un fragmento:

“Señores, ustedes saben que entonces no existía una teoría desarrollada de las enfermedades en sentido moderno, es decir, una teoría que se apoyara en las perturbaciones enfermizas de órganos aislados de función conocida, y que por eso se atribuía a ciertos síntomas que se repetían de un modo particularmente frecuente, incluso en distintos grupos nosológicos, la significación de especies de enfermedad. Con ese criterio el conocimiento médico de las enfermedades no fue más allá de la ciencia que aún ahora encontramos difundida entre el público profano, cuando considera como verdaderas enfermedades la tos, las palpitaciones, la fiebre, la ictericia, la anemia y la consunción. Exactamente éste es el criterio actual de la psiquiatría, por lo menos en la mayoría de los psiquiatras, sus representantes. Ciertos síntomas de particular intensidad constituyen también para ellos la verdadera esencia de la enfermedad: así, por ejemplo, un estado de ánimo depresivo constituye en el más amplio sentido la esencia de la melancolía; la euforia con un exceso de movimientos la esencia de la manía, y muchos otros más. De resultas de esto ahora se diferencia un gran número de supuestas enfermedades de ese tipo”.

La fisiología del cerebro se orientó durante este periodo en la pesquisa de la localización funcional. Broca fue uno de los iniciadores, desde que situara en el pie en la tercera circunvolución frontal izquierda, el centro del lenguaje articulado. Siguió un buen número de trabajos experimentales así como de observaciones anatomoclínicas que fueron estableciendo las zonas de la corteza que gobiernan las actividades de la vida de relación. En 1874, Wernicke describió la afasia sensorial. Wernicke estableció la afasia sensorial como entidad clínica situando la lesión en la parte posterior del lóbulo temporal (primera circunvolución temporal izquierda), y cuya principal evidencia era la pérdida de la comprensión verbal o auditiva.

Wernicke también formuló una teoría general sobre la afasia que proponía la relación entre cada uno de los componentes del lenguaje y un área cerebral determinada. Según él, la afasia afectaba sólo al lenguaje aunque pudieran presentarse determinados síntomas asociados. El modelo permitía predecir la posible existencia de cuadros que no se habían advertido y que dependían de la zona en la que se encontrara la lesión: afasias centrales, si se hallaba en alguno de los centros del lenguaje; afasias de conducción, si lo hacía a lo largo de las vías de conexión entre ambos centros. Este modelo asociacionista tuvo mucho éxito entre los investigadores del momento. Posteriormente Lichteim, basándose en Wernicke, desarrolló un esquema de funcionamiento cerebral con tres centros diferentes para el lenguaje con sus conexiones correspondientes: centro motor de la palabra, centro auditivo de la palabra y centro de elaboración de los conceptos.

El modelo del lenguaje que Wernicke basó en el arco fisiológico reflejo, sirvió de paradigma para todos los procesos psíquicos y para elaborar una teoría general de los desórdenes mentales. Sus discípulos Liepmann y Lissauer, por ejemplo, aplicaron este modelo para describir y también explicar la apraxia y la agnosia.

Como era habitual entonces en psiquiatría, Wernicke se había formado a conciencia en anatomía, bajo la influencia de Theodor Meynert (1833-1893). En 1872 Wernicke describió la cisura que lleva su nombre o cisura que algunas veces limita los lóbulos temporal y parietal del lóbulo occipital.

Uno de los elementos centrales de su pensamiento fue que las enfermedades mentales no podían ser definidas por sus síntomas solamente, sino que ese síntoma, o grupo de síntomas, debía responder a una alteración estructural, localizable, anatómica, encefálica, y con más precisión: cortical.

De sólida formación neurológica y anatomopatológica, había escrito en 1881 los tres tomos de su Tratado de las Enfermedades del Cerebro, y en 1900, siendo ya profesor de Psiquiatría en Breslau, su “Fundamentos de Psiquiatría” (Grundriss der Psychiatrie in Klinischen Vorlesungen, Leipzig, ed Thieme). Esta Obra, de alto impacto, polémica, ubicada como parte de la “Mitología Cerebral” por Nissl (1860-1919), tachada de “Anatomía Especulativa” por Kraepelin, criticada duramente por Jaspers (1883-1969) quien, sin embargo, no puede dejar de decir: “Hay que señalar que Wernicke no llega más que a algunas veces a exageraciones notables de sus contrucciones, que más bien ha creado una de las obras psicopatológicas más eminentes con clara visión de lo intuible y con manifiesto tacto para lo concreto y lo interesante a pesar de las ideas teóricas fundamentalmente erróneas. Por ello, ningún investigador puede renunciar a estudiarlo seriamente”.

Fue creador de términos y de conceptos que siguen vigentes: capacidad de fijación, ideas sobrevaloradas, perplejidad, delirio de explicación, ideas autóctonas, despersonalización somatopsíquica, alucinosis, la polioencefalitis hemorrágica superior aguda (enfermedad de Wernicke), manía con iracundia, la presbiofrenia como una de las formas de demencia senil (síndrome de Wernicke), que reflejan su profundo sentido de observación clínica y capacidad de extraer el síntoma, el signo, o el síndrome de un todo aparentemente incomprensible.

A pesar de su mal carácter, Wernicke era muy paciente y hábil en la búsqueda de signos y síntomas en sus enfermos. Hoy hablamos de “reacción o signo de Wernicke”, para referirnos a la reacción que se observa en ciertos casos de hemianopsia, en los que el estímulo de la luz proyectada en un lado de la retina causa la contracción del iris, mientras que proyectada en el otro lado no produce reacción.

Un accidente, mientras paseaba con su bicicleta, lo llevó a la muerte a los 57 años (el 15 de junio de 1905 en Dörrberg im Geratal), cuando estaba preparando la segunda edición de sus “Fundamentos de Psiquiatría”.


Psiquiatría Positivista

En esta época es donde comienza la decadencia de la psiquiatría francesa con la “teoría de la degeneración” de Morel (1809-1873), quién en su Tratado de enfermedades mentales (1860) postuló que algunas enfermedades mentales podían heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposición podía sufrir una activación lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a transmisión vertical repetida o bien a una activación repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones. Otros exponentes de esta teoría fueron: Valentin Magnan (1835-1916), francés, uno de sus iniciadores; Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), alemán, en su obra Psicopatía sexual (1886) describió varios casos de perversiones sexuales y los atribuyó a degeneración, siendo considerado como el fundador de la sexología; Cesare Lombroso (1836-1909), italiano, autor de El hombre delincuente (1876) y La mujer delincuente (1893), donde sostuvo que la criminalidad representa un fenómeno biológico producto de la degeneración, identificable a partir de la fisonomía, induciendo la creación de una escuela de antropología criminal, de donde se desarrolló la criminología.


Benedicto Agustín Morel (1809 - 1873)

El padre de Morel era proveedor de las tropas de Napoleón. A su paso por Viena nace Benedicto. No hay mención sobre su madre. Es dejado al cuidado de un Abate; esta impregnación religiosa, más el aprendizaje preciso del alemán, serán significativos en su vida. Sin embargo Benedicto no será un apegado a las rutinas ni a lo burocrático, esa natural tendencia hará que sea echado del seminario, que sea periodista por cuatro años, luego preceptor en una familia, que estudie medicina y se reciba recién en 1839, a los 30 años. Su amigo Claude Bernard, le presenta a J.P. Falret, que justamente necesitaba un traductor de alemán, y allí comienza su carrera académica presentando varios trabajos sobre psiquiatría. En 1857 publica Traité des dégénérescences y en el 60 Traité des maladies mentales. Es precursor de la medicina forense en Francia, y como perito debe viajar a Munich para defender al conde Chorinski, acusado de asesinato. Alega que padece de un tipo de locura, una demencia precoz, dada la juventud del acusado, y lo salva de ser condenado a muerte. Este hecho hará que los franceses aleguen la paternidad del concepto de demencia precoz, en un intento de quitárselo al alemán Kraepelin, más por una cuestión nacionalista que real.

B. A. Morel, de mentalidad positivista, busca el principio primero, la ley que regule en psiquiatría la evolución de los fenómenos. Estudia a Lamarck y Buffon, quienes usan el término degeneración como sinónimo de degradación, una desviación natural de la especie. Pero Morel parte de lo religioso para elaborar su teoría de la degeneración. El hombre, dice, ha sido creado por Dios siguiendo un tipo primitivo perfecto y toda desviación de ese tipo perfecto, debido al pecado original, es una degeneración, una desviación “malsana” de la especie. La esencia del tipo primitivo y, por lo tanto, de la naturaleza humana, es la dominación de lo moral sobre lo físico. El cuerpo no es más que “el instrumento de la inteligencia”. La enfermedad mental invierte esta jerarquía y convierte en bestia al humano. Una enfermedad mental no es más que la expresión sintomática de las relaciones anormales que se establecen entre la inteligencia y su instrumento enfermo, el cuerpo. La degeneración de un individuo se va trasmitiendo por herencia (y agravando) a lo largo de las generaciones hasta llegar a la decadencia.

Hace una distinción entre causas predisponentes y determinantes. “Las causas que predisponen son físicas o morales, individuales o generales y, por suma hereditaria, llegan a constituir la “predisposición”, terreno particularmente frágil en el que aparecerá la locura en cuanto aparezca una causa determinante, ya sea física o moral”.

Es interesante el cruce de ideas que hace José Luis Peset entre el marco histórico -la teoría de la degeneración (que habla de la degradación en la especie) y la teoría de la evolución (portadora de la posibilidad de la mejora de la especie humana) de Darwin- cuyo libro, La evolución de las especies, aparece en 1859, dos años después del Tratado de las Degeneraciones, de Morel. Dice Peset: “A lo largo del ochocientos se producen cambios notables en la sociedad europea, un fuerte auge de los nacionalismos que vendría acompañado de guerras y de desplazamientos. La agricultura pierde terreno frente al comercio y a la industria, creciendo las ciudades en detrimento del campo. Los científicos se obsesionan entonces por medir las novedades, ya sea en el imperio, en la ciudad, en las instituciones o en el individuo. Muchos de los campesinos se convierten en proletarios, mientras la nobleza languidece y la burguesía se acostumbra al poder político y a llenar sus arcas. La miseria de los primeros, la decadencia de los segundos y la codicia de los últimos van a marcar el siglo. Hacia su mitad, dos amplios marcos de interpretación de todo este proceso impresionante confluirán, con amplia repercusión social, cultural y científica. El viejo Buffon había dejado su teoría de la degeneración como herencia, dedicada a las capas sociales en declive; mas, por su lado, el joven Darwin lanzará pronto su teoría de la evolución, sintiendo que la lucha por la vida permitirá el progreso de los seres más fuertes. ¿Hay que pensar aún que están detrás de estas teorías la decadente nobleza y la pujante burguesía, así como la fisiocracia y el libre cambismo, la creciente ambición de riquezas de la tierra y el poder omnipotente del capital? En cualquier caso, ambas posturas ­ la degeneración y la evolución­ influirán mucho en la teoría del genio, señalando dos líneas de análisis que se mantienen paralelas más que opuestas. La una intentará ocuparse con detalle de las taras orgánicas de los seres degradados, mientras la otra procura analizar más los comportamientos (intelectivos o sociales) de los dominadores; pero ambas comparten métodos, y en tanto la primera trata de hallar sus verificaciones en las anomalías, la segunda lo hará en las actitudes”.

“Esos dos mitos clásicos darían origen a dos corrientes de pensamiento, la continental europea, apoyada en el pesimismo y la degeneración, más católica y nobiliaria, y la insular, protestante y burguesa, que defiende el triunfo de los fuertes y el progreso”.


Valentín Magnan (1835-1916)

La ya clásica oposición de Magnan entre los “Delirios de los degenerados”, que gracias a la elaboración de Henri Ey entre otros, se transformó en la también clásica “Psicosis delirante aguda” o “Bouffée délirante aiguë”, y el “Delirio Crónico a Evolución Sistematizada” recobra fuerza con los trabajos recientes de Jean-Claude Maleval sobre la Lógica del Delirio integralmente dedicados a una aproximación entre las concepciones lacanianas sobre las psicosis y la marcha del Delirio Crónico de Magnan. Por otro lado diversos autores concuerdan en diagnosticar al Presidente Schreber como un caso paradigmático de dicho delirio. De ese modo, la herencia clínica del Maître de Sainte Anne supera ampliamente el cuadro de la théorie de la dégénérescence en la cuál él mismo intentara encerrarla. Finalmente es imposible comprender la evolución de la nosografía kraepeliniana sin su contrapunto francés, figura de igual importancia según la expresión de Ackerknecht.


De Perpiñán a Sainte Anne

Jacques Joseph Valentin Magnan nació el 16 de Marzo en Perpiñán en el Roussillon, región que vió nacer otros grandes psiquiatras: P. Pinel, E. Esquirol, J.P. Falret, Henri Ey. Siguió los estudios secundarios en su ciudad natal para luego comenzar los estudios de medicina en Montpellier. En 1858 deja Montpellier para efectuar el internado de los Hospiatles de Lyon. Es allí que va efectuar su primer contacto con la psiquiatría en el servicio de Arthaud quien fuera alumno de Falret en la Salpêtrière.

En 1863 es nombrado en el concurso del internado de los Hospitales de París. Se forma en las escuelas de Bicêtre y de la Salpêtrière (Baillarger, Falret). La explosión demográfica del fin del Segundo Imperio (Louis Bonaparte, sobrino de Napoleón) obliga al Barón de Haussmann a crear numerosos asilos (Sainte Anne en París, Perray-Vaucluse y Ville Evrard en los suburbios). Magnan se encuentra entonces en el momento justo de la creación del asilo de Sante Anne y de la creación del Servicio de Admisiones en el cual va a permanecer cerca de cuarenta años. Sin embargo será relegado de la creación de la Cátedra de Psiquiatría en beneficio de Benjamin Ball, personaje de mucho menos brillo, inciando una larga tradición francesa por la cual la inmisción del poder en la Universidad deja fuera de ella casi sistemáticamente a las figuras más proeminentes de la psiquiatría. El Servicio de Admisión dirigido por Magnan tiene por misión la recepción, el examen y la repartición de los individuos presumidos alienados. Magnan se ve confrontado entonces a la necesidad de un diagnóstico rápido y de una clasificación que permita una repartición de los enfermos.

La obra de Magnan ha sido dividida por P. Sérieux en tres fases sucesivas: 1864-1881, período consagrado a los trabajos anátomo-clínicos; 1881-1898 a la clínica y la nosografía; 1898-1914 a las cuestiones de asistencia y terapéutica.


Etapa anátomo-clínica

Magnan fué uno de los primeros médicos en interesarse al problema del alcoholismo. En1864 la phyloxera destruirá una gran parte de los viñedos franceses lo que favoreció la eclosión de una distilería industrial de absintio (absinthe). Magnan, quién había sido alumno de Claude Bernard, instala cerca de su servicio un laboratorio de experimentación fisiológica sobre el animal. Se va a encargar de demostrar que el absintio es la más peligrosa de las bebidas alcohólicas: “El delirio alucinatorio absíntico es más precoz, más activo, más terrorífico, más impulsivo que el delirio alcohólico y provoca algunas veces reacciones más peligrosas”.

Va a presentar en 1912 una de las primeras estadísiticas importantes sobre el alcoholismo, sobre una población de 113.000 enfermos.

Establece además una teoría del triple nivel neurofisiológico y patológico: primer nivel, intelectual, es decir cortical; segundo nivel, senistivo, es decir ganglios de la base; tercer nivel, espinal.


Período clínico-nosográfico: la teoría de la degeneración

La edad de oro del alienismo francés aparece en el comienzo del Segundo Imperio y terminará cerca de 1914. Le teoría de la degeneración (dégénérescence) reina entonces a través de uno de su fundadores Bénédict Augustin Morel. Magnan va a constituirse en el auténtico sucesor de Morel. Va, sin embargo, a introducir una serie de modificaciones en la teoría. La introducción del concepto de lucha por la vida desplaza la degeneración del contexto religioso, en el cual la había encuadrado Morel, para situarla en el contexto evolucionista darwiniano. Magnan ordena su teoría a través de cuatro conceptos fundamentales:

- la predisposición: puede ser hereditaria o adquirida, psicológica u orgánica o inclusive social.

- el desequilibrio: noción jamás precisada por Magnan calificada como pérdida de sinergía entre los diferentes centros nerviosos traduciéndose por una desaparición de la armonía entre las diferentes funciones.

- los estigmas (stigmates): Magnan distingue los estigmas morales (retardo intelectual o afectivo, inadaptación social), y los estigmas físicos (atrofias, hipertrofias o distrofias).

- los síndromes episódicos: en los degenerados sobrevendrán indefectiblemente accidentes agudos o síndromes episódicos, dentro de los cuales sitúa las obsesiones, las impulsiones y las bouffées délirantes.

Esta teoría será el zócalo de la nosografía de las enfermedades mentales que va a oponerse a la nosgrafía kraepeliniana que va terminar por imponerse, y para la cual la evolución, la historia natural de las enfermedades es el criterio clasificatorio esencial, relegando a un segundo plano el criterio causal.

En 1891 publica sus Leçons cliniques en el cual opone punto por punto el “Delirio polimorfo de los degenerados” al “Delirio crónico a evolución sistematizada”. El primero corresponde aún hoy a la descripción de las bouffées delirantes agudas: polimorfo en sus temas y en sus mecanismos. El segundo, eclipsado por la sistematización krepeliniana de los delirios crónicos, corresponde con precisión, según Maleval y otros autores, al desarrollo del ciclo mórbido del Presidente Schreber. Se caracteriza por seguir “una marcha regular, metódica, ofreciendo en su evolución sucesiva cuatro etapas bien delimitadas”:

- Primer período, de incubación y de inquietud: nervioso, el sujeto comienza a interpretar ciertos hechos que adquieren una significación personal. Aparecen las alucinaciones.

- Segundo período, de persecución y de sistematización: las alucinaciones verbales se vuelven permanentes. El delirio comienza a estereotiparse; aparecen los neologismos ya que el paciente “no encuentra más en el lenguaje ordinario las palabras convenientes al mundo de sensaciones en el cual vive”.

- Tercer período, de grandeza: las ideas de grandeza aparecen por deducción lógica, por vía alucinatoria, o espontáneamente. El delirio de persecución se atenúa y el comportamiento del enfermo cambia.

- Cuarto período, la demencia: la memoria se deteriora, la actividad intelectual se debilita. El enfermo se torna indiferente, su discurso plagado de neologismos deviene ininteligible.


Los aspectos terapéuticos y asistenciales

Magnan batalló enérgicamente para conseguir la supresión del chaleco de fuerza. Aún trabajando en las condiciones de un servicio de urgencias, en el sentido moderno de la expresión, aplicó el non-restreint (abandono de toda contención), suprimió los sectores celulares e impuso la “clinoterapia” en las psicosis agudas desarrollando un nursing enfermero importante.

Massé nos libra una anécdota que ilustra la actitud esencial de Magnan: “En el cuarto en el cual dormía, había hecho construir una puerta que conducía directamente a las salas de mujeres. Cuando por la noche las enfermeras no lograban calmar alguna enferma, venían a buscarlo. Magnan se levantaba, pasaba al servicio y no volvía a su cuarto sino cuando las enfermas dormían o habían logrado encontrar la calma”. Magnan puso en práctica un cierto número de sus ideas en su clínica privada en Suresnes, en los alrededores de París.

En 1912, el único psiquiatra que mereciera de la parte de Clérambault la expressión de “Mon Maître en Psychiatrie”, que recuerda otras, se jubila. Henri Rousselle da entonces su nombre a un pabellón de Sainte Anne, cuyo anfiteatro verá desfilar las figuras de Ey y Lacan que perpetuarán la tradición de enseñanza no oficial y de presentación de enfermos que comenzó Magnan en 1868. Muere en 1916.


Morel, Magnan y La Psicopatía

Hablamos aquí de dos artífices del pensamiento psiquiátrico en la temática de las psicopatías. Morel que da forma, basado en lo religioso, al degenerado. Aquel que no es como nosotros, como el común, debe estar enfermo o padecer una tara, no hay para Morel una tercera posibilidad: la de ser distinto. Magnan seguirá a Morel, cambiando el fundamento religioso por el evolucionista. Veremos que este pensamiento, la intolerancia a la diferencia, va a impregnar a los teóricos de la psicopatía, quienes van a calificar a estas personas primero como “tarados” y luego como “trastornados” (trastornos de la personalidad), realizando una valoración social, moral, más que médica.


Otto Binswanger (1852-1929)

Nació en Münsterlingen (Suiza). Pertenece a una familia de destacados psiquiatras. Su padre Ludwig (1820-1880), fue director del Irren-Heil-Heilanstalt de Münsterlingen (Suiza) y fundó el Asilo para Enfermedades de los Nervios y Estado de ánimo, “Bellevue” en Kreutzlingen en Bodensee. Su hermano Robert (1850-1910) fue asistente Ludwig Meyer en Göttingen y dirigió el Bellevue a la muerte de su padre, y en esa institución trató a numerosas personalidades, por ejemplo, AnnaO. Otto estudió en Heidelbereg y Göttingen, siendo también asistente de Ludwid Meyer. En 1882 paso a trabajar a la Charité de Berlín y en 1996 Profesor de Psiquiatría de Jena.

Escribió numerosos trabajos de Psiquiatría y un “Lehrbuch der Psychiatríe”, que tuvo 6 ediciones de 1904 a 1923 y desarrollo un método terapéutico para la neurastenia (Tratamiento de Binswanger, 1896).

Ha destacado por sus estudios sobre Demencia desde planteamientos anatomoclinicos, pudiendo citarse especialmente los trabajos sobre arteriosclerosis cerebral, pero especialmente es conocido por haber descrito la encefalopatia subcortical posterior, conocida como “Encefalopatía de Binswanger”, que describió en 1895 pero de la que no dio información anatomopatológica.

En 1912 Alzheimer determinó el origen vascular de este trastorno describiendo la alteración de las arterias en el interior de la sustancia blanca. Antes de la introducción de la imaginería actual se consideraba una rareza. Los criterios diagnósticos son: historia de hipertensión de larga duración y de frecuentes ACV menores combinados con hallazgos en la RM caracterizados por lesiones difusas en sustancia blanca Kuwabara, 1992). Desde el punto de vista antomopatológico, se caracteriza por pequeñas lesiones multiinfarto en áreas subcorticales que alternan con zonas de desmielinización de la sustancia blanca. Esto último tiene un gran interés y es una de las razones de la atención actual por este síndrome ya que es junto a la Demencia-SIDA la única situación patológica que cursa con demencia de aspecto cortical, producida por lesiones desmielinizantes subcorticales, lo que ayuda a la comprensión del trastorno neurospsiquiátrico de las demencias.

La sintomatotología clínica se hace sobre la base de trastornos amnésicos, en ocasiones del tipo del Síndrome de Korsakoff, síntomas afectivos y trastorno es del tipo de ataxia y temblores parkinsonoides. Al avanzar el proceso puede haber crisis epilépticas.

La enfermedad típicamente comienza hacia los cincuenta o sesenta años, pero se han descrito recientemente formas juveniles , hacia los veinticinco o treinta años, que cursan además con alopecia y espondilitis deformante, siendo de transmisión autosómica recesiva.


Jules Seglas (1856-1939)

Louis Jules Ernest Séglas nació el 31 de mayo de 1856. Pertenece junto a su amigo y colega Chaslin a la penúltima generación que ocupara el cargo de “Alienista de los hospitales”, al cual tuvo acceso en 1886. Su carrera se desarrolló en los hospicios de Bicêtre y La Salpêtrière. Se jubila en 1921 y muere en 1939. Séglas es ante todo un semiólogo, como Chaslin. A pesar de ser un clínico de excepción, su personaje aparece modesto y retraído, lo que puede explicar en parte el relativo olvido del cual es objeto en la actualidad. La teoría no es su fuerte y quedó en su obra siempre en un segundo plano frente a las descripciones y análisis clínicos de los síntomas. Se lo considera en cierta manera opuesto a la enseñanza de Magnan. Mostró su interés por casi todos los problemas clínicos de la psiquiatría de su época, y sus Leçons Cliniques, publicadas en 1895 (más de ochocientas páginas), resumen las ideas presentes en otros trabajos muy conocidos como los dedicados a la paranoia (1887), la catatonía (en colaboración con Ph. Chaslin, 1888), etc. Lacan recomendaba su lectura. También produjo obras más específicas como el célebre Troubles du langage chez les aliénés (1892). A dichas referencias se les deben agregar las casi doscientas paginas del capítulo de semiología de las afecciones mentales que redactó en 1903 para el Traité de pathologie mentale de Gilbert Ballet. Pero sus innovaciones en el terreno de las alucinaciones, que Lacan tildara en su seminario sobre Las Psicosis de “revolución seglasiana”, van a influir mayormente en las ideas sobre el sujeto en el siglo XX. Y ello a través de las obras de Henri Ey y Lacan, quienes manifestaron su deuda con Séglas.

Seglas y el grupo de la Salpêtrière

Jules Séglas, el clínico más fino que haya producido la escuela francesa, de acuerdo a Bercherie, forma parte de un grupo de autores franceses que, a un momento u otro de sus carreras, pasaron por el célebre hospital parisino La Salpêtrière. Todos ellos fueron influenciados por Charcot. Ballet, Cotard, Falret, Chaslin, son algunos de sus más brillantes representantes. Los reúne una cierta rivalidad y oposición a Valentin Magnan y la escuela de Sainte Anne. La idea directriz de Séglas, sobre un plano metodológico, es que se debe rechazar la temática delirante como criterio diagnóstico. “No es tanto la fórmula como la génesis de las ideas delirantes lo que puede servir de elemento capital para el diagnóstico [...]. El diagnóstico completo debe comprender por otro lado todos los síntomas, tanto somáticos como psíquicos, su modo de aparición, de sucesión, sus relaciones respectivas, así como el modo de evolución del conjunto de la afección”.

La Melancolía y La Paranoia Aguda

A partir de la metodología que se fija, e inspirada en la escuela de la Salpêtrière y, sobre todo en Jules Falret, Séglas va a abordar algunos temas clásicos de la psiquiatría de su tiempo. Uno de ellos es las relaciones entre la confusión mental, tema abordado brillantemente por Chaslin en 1892, y la bouffée délirante, llamada paranoia aguda por Séglas. El otro gran tema, lo constituye el delirio melancólico en sus diferentes declinaciones (hipocondríaco, autoacusación, persecución), inspirado en la brecha abierta por Cotard y su delirio de negaciones (1882). Pero sin dudas, lo que más marcó la historia de la psiquiatría en el siglo XX, son sus ideas sobre las alucinaciones.

Las alucinaciones en la obra de Jules Seglas: entre 1888 Y 1914

1888-1889

En un artículo publicado en 1888, L'hallucination dans ses rapports avec la fonction du langage. Les hallucinations psycho-motrices verbales, Progrès Médical, 1888, n° 33-34, Séglas introduce un cambio fundamental en el abordaje del hecho alucinatorio: mostrar que estos “cuerpos extranjeros”, tal eran consideradas las alucinaciones, eran mucho menos imágenes, ideas, representaciones estáticas, que verdaderos movimientos extranjeros. En dicho trabajo, Séglas señala entre las alucinaciones psíquicas dos fenómenos importantes:

1° las impulsiones verbales del tipo onomatomanía impulsiva

2° las alucinaciones psico-motrices, que se dividen en diversos grupos:

a) las alucinaciones verbales motrices puras, que se presentan al sujeto como sensaciones de movimientos de articulación pura.

b) las alucinaciones verbales motrices y auditivas en las cuales se mezcla un elemento sensorial auditivo.

c) fenómenos de tipo pseudoalucinatorio, representaciones interiores de naturaleza kinestésica.

En 1889, Séglas publica un artículo intitulado Dédoublement de la personnalité et les hallucinations verbales motrices (Société Médico-psychologique, Août 1889), en el cual va a insistir sobre el origen motriz de las alucinaciones psíquicas que había descrito Baillarger. Todos estos temas se ven reunidos en las Leçons cliniques.

El libro de 1892: “Troubles du langage chez les aliènès”...

En 1892, publica lo que algunos consideran su obra mayor, un libro de 300 páginas llamado Troubles du langage chez les aliénés. Allí, Séglas reduce las numerosas teorías sobre la alucinación a cuatro tipos: la teoría periférica o sensorial que ubica en los órganos de los sentidos al lugar de la alucinación; la teoría psíquica que la hace considerar como un fenómeno puramente intelectual, un simple hecho ideico; la teoría mixta o psicosensorial y la teoría atribuyendo la alucinación a los centros perceptivos corticales. Esta última es la que cuenta con la adhesión de Séglas. A partir de allí, buscará teorizar el curioso síntoma que plantea las relaciones de la alucinación con la función del lenguaje.

Propone entonces una clasificación clínica:

1° Trastornos del lenguaje hablado

2° Trastornos del lenguaje escrito

3° Trastornos del lenguaje mímico

A su vez el lenguaje escrito y hablado reciben una subdivisión.

Las alucinaciones psicomotrices verbales

Las alucinaciones psicomotrices verbales se ubican dentro de las disfasias funcionales, es decir resultando de un trastorno de la función del lenguaje, sin trastornos intelectuales, o sea sin déficit cognitivo. “Hay enfermos que dicen que una voz les habla, pero que, sin embargo, no perciben ningún sonido. Escuchan el pensamiento; es una conversación completamente interior”. Séglas le rinde un homenaje a Baillarger quien distinguiera las alucinaciones psíquicas de las otras, sensoriales. Pero como todo homenaje, contiene una maniobra ambivalente en su seno: va a intentar absorber el descubrimiento de Baillarger en su propio modelo. “Para nosotros, en efecto, la alucinación psíquica es una verdadera alucinación al mismo título que las alucinaciones precedentes. Pero ella difiere por su naturaleza misma: es sobre todo una alucinación psicomotriz, interesando la función del lenguaje en sus elementos psicomotores”.

Séglas insiste con distinguir estos fenómenos de las alucinaciones psicosensoriales: “las voces no tienen ningún sonido, ningún timbre particular, no vienen desde afuera a golpear los oídos, sino que las escuchan interiormente y sin que la oreja se vea afectada en nada. Escuchan, como decía una paciente de Baillarger, el pensamiento sin el sonido. [...] Así se sirven, para designar los fenómenos que les hacen percibir palabras sin que las escuchen realmente, de términos como: voces interiores, conversaciones de alma a alma, por intuición, por revelación, por sexto sentido... Muchos confiesan que si emplean la palabra voz son faltos de un término que exprese mejor lo que experimentan”.

Estas alucinaciones implican para Séglas por un lado la intervención de la función del lenguaje y por el otro la exclusión del centro auditivo de esta función. Por extraño que nos parezca, dice Séglas, estas alucinaciones no son más que “alucinaciones verbales motrices”. Y a continuación nos presenta su subdivisión de estos fenómenos.

A. Alucinaciones psicomotrices comunes: Este grupo tiene como único interés, justificar la teoría de Séglas sobre la naturaleza motriz de ciertas alucinaciones, que en este caso no tienen ninguna relación con el lenguaje. Son, por ejemplo, las alucinaciones de los amputados, las alucinaciones llamadas miembros fantasmas, en las cuales ciertas personas afirman sentir movimientos y puede describir la posición que se figura a dicho miembro.
B. Alucinaciones verbales psicomotrices: Séglas considera entre los elementos constitutivos del lenguaje interior a las representaciones mentales de movimientos articulatorios y se sirve de ejemplos tomados de escritores o de la vida cotidiana, como por ejemplo el hecho que durante la reflexión algunos individuos hablan mentalmente en lugar de leerla o escucharla. Si la representación mental es muy vívida puede ocurrir que en lugar de un pensamiento interior, el pensamiento se vea articulado en voz más o menos baja. “En las alucinaciones que proponemos llamar verbales psicomotrices, tratamos con fenómenos idénticos [...] y los enfermos que dicen tener voces de este tipo no las escuchan por la oreja con la ayuda de imágenes auditivas de la palabra, sino que las perciben con la ayuda de las imágenes motrices de la articulación. Es lo que expresaba con justeza una de nuestras pacientes diciendo: No escucho, siento hablar”.

Es aquí que Séglas va a situar su observación princeps, en la cual distingue los movimientos producidos durante la alucinación. Séglas nos habla de “Una de nuestras enfermas que tiene voces epigástricas, se expresa así: "Están las que vienen a hablar en la boca y que obligan a la lengua a moverse, pero la boca permanece cerrada y no sale ningún sonido. Comprendo lo que las voces dicen a partir de los movimientos, sin pronunciar nada, ni alto ni bajo". Otras veces ella pronuncia las palabras en voz baja e inclusive en voz alta. Dice que por momentos la voz interior no se acompaña de fenómenos de este género, pero para nosotros pasa desapercibidos. Así, delante nuestro, ella escucha dos voces interiores que conversan. Una dice: "Es una bestia"; la otra responde: "No, el no es una bestia". Ocurre que, aunque la enferma diga que sólo esta última frase haya sido articulada al mismo tiempo por ella misma en voz baja, nosotros escuchamos muy netamente las dos frases pronunciadas en voz baja con el mismo tono, sin ninguna diferencia”.

Si Séglas es capaz de descubrir estos fenómenos, es que no los hecha por la borda en provecho de teorías sensualistas (en cierto modo, al igual que Clérambault, es un cierto organicismo lo que le permite alejarse de las concepciones psicologistas de su época). El acento será puesto en las diferentes subjetividades implicadas en el fenómeno. “No puedo pensar bajo, ello me asfixia y tengo que hablar bajo, y más a menudo en voz alta cuando pienso”. Aquí, como en sus conversaciones interiores, dice Séglas, el mecanismo psíquico es el mismo; la única diferencia reside en el hecho del carácter de subjetividad del fenómeno, reconocido en una circunstancia, se ve desconocido [méconnu] en el otro”.

El trastorno que resalta Séglas, interesa una función intelectual bien determinada, la función del lenguaje, y ello en uno de sus elementos constitutivos, la imagen motriz de articulación. “En (una) enferma, en efecto, los movimientos que percibe en los párpados, en las narinas, aunque comparables a los de la lengua, no tienen para ella y por ellos mismos ninguna significación determinada, no le dicen nada. Y esto no tiene nada de sorprendente ya que no pueden despertar por ellos mismos ninguna imagen verbal. Ella necesita, para comprender su sentido, que se acompañen de movimientos análogos en los órganos que sirven a la articulación de las palabras y que, ellos, están en relación con las imágenes mentales diferenciadas, especializadas en el centro motor de la articulación de la función del lenguaje”.

A través de estos y otros ejemplos, la empresa de Séglas llega a buen término: “tenemos derecho a decir que las alucinaciones llamadas psíquicas por Baillarger no son más que alucinaciones psicomotrices interesando el centro del lenguaje articulado”. Su modelo se impone como el modelo para las alucinaciones. Séglas afirma que estos fenómenos implican necesariamente “una desagregación más o menos completa de la personalidad”. El piensa que estos fenómenos de “desagregación de la personalidad individual”, de “automatismo psicológico” acompañan la evolución de la enfermedad: tenues al comienzo, acentuándose más tarde, y le parecen portadores de un pronóstico peyorativo: “marcan un estado crónico y se encuentran en relación con lo que se llama en ellos el desdoblamiento de la personalidad; son la traducción de una disociación psíquica que no hará más que acentuarse acto seguido”.

C. La impulsión verbal: Estas impulsiones verbales les parecen a Séglas aproximarse tanto a las alucinaciones verbales motrices hasta confundirse con ellas. Son el mismo fenómeno que alcanza su desarrollo máximo: “tres años después el primer comienzo de la enfermedad, C.S. comenzó a escuchar hablar en ella. A partir de ese momento le venían pensamientos y dijo palabras que no tenía la intención de decir y que expresó con una voz que difería de la suya de ordinario”. También incluye aquí la locuacidad incoherente del maníaco, que sería la mayor expresión de esta impulsión patológica.

D. La palabra involuntaria e inconsciente: En esta categoría, los movimientos pasan de ser involuntarios a ser inconscientes. Esta inconsciencia es más evidente cuando los movimientos son más acentuados y que el paciente niega haberlos producidos, mientras que el observador puede constatar que los labios se mueven. Esta inconsciencia, continúa Séglas, puede persistir aún en los casos en que los movimientos sean suficientemente intensos para que la palabra sea articulada: “una mujer cree tener alrededor de ella, detrás del cuello, en la garganta, en el pecho, personas que no dejan de hablarle. A menudo, si uno se acerca a la cama y que no se fija más su atención, se escucha un ruido muy débil que se produce en su garganta, en su pecho. Si nos acercamos más y si escuchamos, distinguimos palabras e inclusive frases. Pero todas estas frases, la alucinada pretende que son sus interlocutores invisibles que las pronuncian y es en realidad lo que ella escucha... Por otro lado podemos asegurarnos más aún sobre este fenómeno si le rogamos a la paciente de hacer una pregunta a sus interlocutores invisibles. Escuchamos entonces la respuesta que se forma en su garganta y sin que ella tenga conciencia que es ella quién la hace. [...] Los alienados desconocen [méconnaissent] su propia voz como se la desconoce en los sueños”.

Y Séglas concluye con un ça n'empêche pas d'exister digno de Charcot: “Por más singular que pueda parecer a primera vista que un individuo pueda hablar en voz alta, a pesar suyo y sin tener consciencia, y atribuir a otras personas las palabras que acaba de pronunciar él mismo y que han golpeado su oreja, el hecho no deja de existir”.

1900-1914

En una serie de artículos, Séglas va a terminar por englobar el conjunto de las alucinaciones bajo el grupo de las pseudo alucinaciones de Baillarger, ahora entendidas a partir del modelo de la alucinación psicomotriz verbal. Esta importante modificación es solidaria de una evolución de las ideas que hace que Séglas se separe completamente de la influencia de la teoría de la epilepsia sensorial de Tamburini y Tanzi, la cual fuera su punto de partida. A medida que los fenómenos le parecían cada vez menos sensoriales y más kinestésicos, le aparecían al mismo tiempo como menos ligados directamente al eretismo cerebral.

Lenguaje, división, alienación

¿Qué nos dice Séglas en su Prefacio de 1934 al libro Hallucinations et délire de Henri Ey? “Lo que caracteriza, en efecto, a la alucinación del oído es que ella toma de ordinario la forma verbal, manifestándose como voces que articulan palabras. Nos sorprende verdaderamente ver como este detalle, tan importante del punto de vista de la patología, ha sido descuidado por lo viejos observadores, que se dedicaban sobre todo a determinar las características de la así llamada percepción auditiva [...]. Una vez reconocido su carácter verbal, la alucinación, en vez de ser un capítulo exclusivo de la percepción, se vuelve así sobretodo, un capítulo de la patología del lenguaje interior. De ahora en más ya no es posible considerarla como un simple trastorno psico-sensorial [...]. Ahora se vuelve un verdadero “delirio” dando a esta expresión su plena y entera significación”. Séglas reconoce que dicho cambio de punto de vista pasa por las pseudo alucinaciones o alucinaciones psíquicas de Baillarger. “En resumen, prosigue Séglas, lo que funda ahora la característica de estos fenómenos es de no manifestarse como más o menos parecidos a una percepción exterior, sino de ser fenómenos de automatismo verbal, un pensamiento verbal separado [détaché] del yo [moi], un hecho, podríamos decir, de alienación del lenguaje”.

Dice Jean Allouch: “creemos, erróneamente evidentemente, leer Lacan cuando Séglas analiza las alucinaciones verbales motrices”. Durante casi un siglo, la investigación sobre la alucinación muestra una constante: se ve definida como un trastorno de la percepción, como una “percepción sin objeto”, como una experiencia perceptiva que se acompaña de una certitud de la realidad del objeto, sin embargo falsamente percibido. De este modo el interés de los clínicos se centró en la sensorialidad o la exterioridad del fenómeno. El sujeto percibe siempre, de modo erróneo, algo que no existe o que no debe ser percibido. Así es aún en el glosario DSM IV. Y sin embargo la alucinación puede ser abordada de otro punto de vista, que nos permita ir más allá del problema escolástico de la percepción, para centrarnos en la cuestión de la subjetividad. De ello se trata el descubrimiento de Jules Séglas, que permitió un giro en la conceptualización del fenómeno.


Emil Kraepelin

El estudio del curso de las insanias fue ampliado por el discípulo de Griesinger, Emil Kraepelin (1856-1926), en quien me detendré un momento dada la importancia capital que tuvo para la psiquiatría.
Wundt, maestro de la psicología experimental en cuyo laboratorio trabajaba Emil, le encarga realizar un resumen sobre los cuadros psiquiátricos, motivado sobre todo por cuestiones nacionalistas: los alemanes no querían seguir estudiando psiquiatría de las traducciones de textos de los brillantes clínicos franceses. Pero Kraepelin era un perfeccionista, un apasionado de la clasificación, un admirador del botánico Linneo, y no se conformó con una mera recopilación sino que creó una nueva clasificación de las enfermedades mentales que publicó en 1883 (la primera edición de su obra más importante “Lehrbuch der Psychiatrie”, un volumen de 350 páginas, de enorme difusión) que siguió perfeccionando hasta su muerte (la octava edición constaba de cuatro volúmenes y 2500 páginas) alcanzando la novena edición en 1927, y que aún hoy, con algunas variantes, es el marco clínico donde se asienta el conocimiento psiquiátrico. Kraepelin se centró en la clínica, como herramienta diagnóstica y terapéutica superior a la formulación de hipótesis e incluso a la anatomía patológica. Como señalamos siguió a Kahlbaum en el acento dado a lo descriptivo y en el interés por el curso de la enfermedad, siguió el criterio anatomoclínico de su maestro Griensinger y tomó de Möbius la noción etiológica de exógeno (enfermedades psíquicas provocadas por agentes externos que accionaban sobre el cerebro) y de endógeno (predisposición innata a padecer en algún momento de la evolución madurativa una enfermedad mental sin base somática reconocida). Describió por primera vez la Dementia Praecox (más tarde conocida como Esquizofrenia) y la Psicosis Maníaco Depresiva. Reelabora la idea de Morel sobre Demencia Precoz para darle el contenido de lo que hoy conocemos como Esquizofrenia, e incluye en ellas a la Catatonía, la Hebefrenia y agrega de su cosecha la forma Paranoide, y en 1904 agrega la forma Simple, descripta por Diem en 1903. Da identidad a la Psicosis Maníaco Depresiva, crea el término Personalidades Psicopáticas, Parafrenias y muchos aportes más que hacen de él un maestro de la psiquiatría. Distingue como síntomas fundamentales en la demencia precoz el repliegue afectivo, la indiferencia, la falta de voluntad, la perturbación del curso del pensamiento y del razonamiento y la pérdida de la unidad interior. Los síntomas accesorios son las alucinaciones, las ideas delirantes, los automatismos gestuales catatónicos, los accesos depresivos o excitativos y las impulsiones. La demencia como la entiende Kraepelin, se refiere a la afectación de la afectividad, la voluntad y el razonamiento (y en consecuencia la personalidad), en cambio no están afectadas la inteligencia, la memoria ni la orientación. Citamos al maestro:

“Comprenderéis desde luego que estamos frente a un estado de demencia, en el cual la facultad de comprender y recordar conocimientos adquiridos hállase menos trastornada que el juicio, y en especial que los impulsos emocionales y los actos de volición que con aquellos se encuentran en la más íntima dependencia. La enfermedad así delineada correspóndese mucho con el caso ya descrito, a pesar de su diverso desarrollo. La pérdida completa de la actividad mental, y en especial el interés por nada, así como la carencia de propia energía de impulsión, son características y fundamentales indicaciones que dan a éste como al otro caso un sello común. Además de la debilidad del juicio existen rasgos permanentes y fundamentales de la demencia precoz que acompañan a la enfermedad durante toda su evolución. Comparados con éstos, todos los demás trastornos, por muy salientes que aparezcan en casos aislados, deben considerarse como meramente transitorios, y por ende sin valor diagnóstico absoluto. Conviene esto, por ejemplo, a las ilusiones y alucinaciones, que son muy frecuentes, pero que suelen evolucionar según diferentes grados, y aun no existir, sin que afecten en nada ni el curso ni las líneas principales dela enfermedad. Podemos asentar como regla que los estados de depresión acompañados en principio de vívidas alucinaciones o ilusiones confusas son la forma usual en el preludio de la demencia precoz. Las oscilaciones emocionales, por su poca estabilidad, son para el diagnóstico de carácter aleatorio. Es verdad que al hacer su aparición la enfermedad suelen observarse estados de excitación o de depresión emotivos; más pronto llegamos a convencernos de que tales anomalías emocionales no tardan en desaparecer, persistiendo, sin embargo, sus correspondientes signos externos.”


Clasificación Psiquiátrica de Kraepelin, sexta edición, 1899

1) Locuras infecciosas, 2) Locuras de agotamiento, 3) Intoxicaciones, 4) Locuras tiroideas, 5) Dementia Praecox, 6) Demencia paralítica 7) Locura de las lesiones del cerebro, 8) Locuras de involución, 9) Locura maníaco-depresiva, 10) Paranoia, 11) Neurosis generales, 12) Estados psicopáticos (locuras degenerativas) 13) Detenciones del desarrollo psíquico.

Se ha descripto a Kraepelin como persona reservada, meticulosa, respetuosa del orden y de la autoridad, gran admirador de Bismarck. El gusto por la clasificación del que dio testimonio su obra psiquiátrica lo volvemos a encontrar en su pasión por la botánica. Cada año, organizaba con sus ayudantes una excursión a pie por los alrededores de Munich, familiarmente bautizada con el mote de “la marcha catatónica” por sus participantes. Aficionado a la música y la literatura, fue autor de poemas que se publicaron después de su muerte.

La fundamental preocupación de Kraepelin, es la idea de la unidad nosológica que Kahlbaum había trasladado de la Medicina a la Psiquiatría. La huella de sus insuperables estudios sobre la clasificación de las enfermedades mentales y su taxonomía siguen vigente o continúa, de un modo u otro, como obligado punto de referencia en la teoría y praxis de la psiquiatría actual. A él se debe también la introducción, gracias a los trabajos de Wundt, de la psicología empírica y experimental en psicopatología, psicofarmacología, psicología del trabajo, medida de la memoria y ensayos de asociación y testimonio. Sin embargo, en un momento, históricamente tan interesante, como el del principio de la polémica entre la interpretación psicológica de las enfermedades mentales y la somaticista, Kraepelin, con la mayoría de los médicos, adopta como concepción fundamental la de la base orgánica de los trastornos psíquicos, sin excluir la conveniencia de investigaciones psicológicas.

Con todo, su nosografía sigue una pauta fenomenológica cuyo esquema refleja claramente la influencia de Wundt. Así, en sus nociones de polaridad y carácter fásico de las psicosis afectivas, en la definición de la demencia precoz (Esquizofrenia) o en sus ideas, todavía vigentes para muchos psiquiatras, sobre la paranoia, como «psicosis primaria»; con estas tres entidades patológicas constituyó definitivamente, hasta hoy, el gran capítulo de las llamadas psicosis funcionales o endógenas, distinguiéndolas de las exógenas (con base orgánica conocida).

Decisivos fueron sus estudios sobre las intoxicaciones, en especial sobre el alcoholismo, y la delimitación clínica de las neurosis y de los estados psicopáticos (Psicopatía); si bien en relación con este tipo de trastornos, al igual que frente a las psicosis endógenas, ante la carencia de métodos terapéuticos adecuados, el esfuerzo de Kraepelin se orientó, como ocurre siempre en Medicina, hacia la profilaxis y el pronóstico empírico.

Lo que había sucedido en otras ramas de la medicina ocurría ahora en psiquiatría. Durante muchos años Kraepelin realizó centenares de observaciones clínicas de forma muy descriptiva y muy sistematica. Examinó los transtornos de la conducta de los pacientes hospitalizados; analizó millares de historias clínicas y, con su dilatada experiencia, trató de clasificar los procesos psíquicos. Estos hallazgos pueden encontrarse en el Compendium der Psychiatrie, más tarde titulado Lerhbuch, publicado en Leipzig en 1883. En 1927 alcanzaba ya la novena edición, tras su fallecimiento.

Hay que señalar que, cuando publicó la primera edición, contaba con 27 años, cuando se habilitó para la facultad de medicina. Durante su estancia en Dorpart (1886-1891) aparecieron la segunda y tercera ediciones; dejó de ser compendio para ser tratado. Incorporó el novedoso criterio de la evolución de la enfermedad como elemento para establecer un diagnóstico diferencial. En la tercera edición añadió un capítulo sobre la catatonía de Kahlbaum.

La cuarta, quinta y sexta edición se publican estando Kraepelin en Heilderberg. La cuarta ya tenía setecientas páginas e incluía los “procesos psíquicos degenerativos” con la demencia precoz, la catatonía y la demencia paranoide. La quinta edición es de 1896 y la sexta, de 1899. Kraepelin tomo la concepción de la “enajenación maniaco-depresiva” de la escuela francesa. La entidad quedó definida por la clínica específica de “perturbación afectiva” por su curso fásico y por su terminación con una remisión completa. No obstante, la descripción definitiva apareció en la sexta edición, aunque aludió a ella en la quinta bajo la denominación de “enajenación periódica”. Su causa se situa como “disposición patológica” en la quinta edición o como de “carácter endógeno” en la sexta.

La demencia precoz aparece, como se dijo, en la cuarta edición. Lo hace como un tipo de “demencia específica de los jóvenes” que identifica con la hebefrenia de Hecker. En ese momento la enajenación mental comprendería la forma clásica de la paranoia, la catatonía y la demencia precoz. Estos tres cuadros distintos los agrupa con el nombre de “procesos degenerativos psíquicos”. En la quinta edición sólo cambia la causa ya que les atribuye una alteración metabólica y un origen exógeno; les llama entonces “procesos demenciales” En la sexta edición describió una nueva entidad que agrupa los tres cuadros bajo el nombre común de “demencia precoz”. Sus parámetros nosográficos son para Kraepelin el predominio clínico de transtornos del pensamiento, el curso continuo o por brotes y, sobre todo, la terminación en una forma peculiar de demencia.

La clasificación de Kraepelin va variando y el criterio es casi definitivo en la quinta edición cuando incorpora la distinción de Möbius de trastornos adquiridos y transtornos psíquicos por predisposición patológica. Así, en la sexta edición aparece finalmente la clasificación que no variará salvo en pequeños detalles.

Ya en Munich, entre 1903 y 1904, publicó la séptima edición con una extensión de mil cuatrocientas páginas. Incluye un interesante capítulo que consagra al estudio de las enfermedades mentales en otras culturas, lo que más tarde sería la etnopsiquiatría y la psiquiatría transcultural. Para redactarlo viajó a Indonesia, México, España, Estados Unidos y la India. Trató de traducir las “clasificaciones exóticas y religiosas” a las de la ciencia occidental. Más tarde Kraepelin llamó a este capítulo “psiquiatría comparada”.

Entre 1909 y 1913 preparó la octava edición que ya alcanzaba la monumental cifra de dos mil quinientas páginas y que podría considerarse como una gran síntesis de los conocimientos psiquiátricos de su época. Incorpora, además, las respuesta a las críticas que despertó la sexta edición en las escuelas francesa y de Zurich.

En 1910 atendió al paciente Serguei Constantinovich Pankejeff (el hombre de los lobos) al que diagnosticó de maníaco-depresivo y que, más tarde atendió Freud, diagnosticándolo de neurótico obsesivo. Con ello quiero señalar que, paralelamente a la obra de Kraepelin, Freud estaba desarrollando el psicoanálisis.

El sistema de clasificación de Kraepelin se impuso prácticamente desde su promulgación. Su empeño ordenador, distinguiendo claramente psicosis exógenas y endógenas lo completó y perfeccionó Eugen Bleuler cuando sustituyó el concepto de “dementia praecox” por esquizofrenia.

Poco más tarde las cosas volverían a cambiar en psiquiatría, pero Kraepelin hizo posible la conversión de la ésta en una disciplina construida sobre un núcleo doctrinal y articulada en torno a unas entidades clínicas definidas.

Entre sus obras destacan: el mencionado Lehrbuch (Tratado de Psiquiatría para estudiantes y médicos); Higiene del Trabajo (1896); Introducción a la Psiquiatría clínica (1900); una serie de estudios en las revistas Trabajos psicológicos y Arch. ffcr Psichyatric entre otras; y el sustancioso y bello trabajo histórico 100 años de Psiquiatría (1918).

El Maestro murió el 7 de octubre de 1926, su legado perdura hasta nuestros días y por las venideras generaciones de psiquiatras...


Jean Marie Joseph Capgras (1873-1950)

Nació en Verdu-sur-Garone. Fue interno de los Hospitales de Toulouse antes de interesarse por la Psiquiatría. En Psiquiatría se formó con Magnan, Sérieux y Joffroy. Después de ocupar varios puestos asistenciales es nombrado en 1912 médico jefe de Maison-Blanche (Neuilly-sur-Marne). Al estallar la guerra de 1914 es movilizado al Centro Psiquiátrico de Orleáns. Finaliza su carrera como Psiquiatra de Sainte-Anne. Fue presidente de la Société Médico-Psychologique. Sus aportaciones mas conocidas a la psiquiatría son la descripción del Delirio de Interpretación junto a Serieux (1909) (“Delirio de interpretación” de Sérieux y Capgras) y el Síndrome de Capgras que publicó con J.Reboult-Lachaux en 1923 como L’illusion de “sosies” dans un délire systématisé chronique. El deliro de interpretación es una especie de “Locura razonante” en el sentido de que obedece a una necesidad de explicarlo todo, de “descifrarlo” todo, de acuerdo con una sistema fundamental de significación. Con anterioridad este delirio correspondía a las “Monomanías intelectuales” de Esquirol o los “Arregladores” (arrangeurs) de Leuret, enfermos casi siempre “perseguidores” que equivocan sus percepciones, recuerdos o los planteamientos de su vida en función de su creencia delirante fundamental, pero el hecho básico respecto al mecanismo de este deliro es siempre “la interpretación”, que debe ser definida como “inferencia de una percepción exacta a un, concepto erróneo” (Dromand), se trata de un error intuitivo a partir de la percepción. Esta cuestión se corresponde exactamente a lo que los alemanes llaman Wahnwahrnehemung (percepción delirante). Como hacen notar los autores hay que diferenciar claramente lo que es una “interpretación delirante” de una “interpretación errónea o falsa”. La interpretación delirante tiene todos los rasgos del deliro. Se reconocen dos tipos. A.- Las interpretaciones exógenas, que corresponden a datos provenientes de los sentidos. Por ejemplo el enfermo percibe el sentido irónico y amenazador de un sombrerazo, el valor profético del color de la corbata, la certeza de infidelidad percibidos en una serie de pensamientos (flores) expuestos por un vecino, gestos, etc. En ocasiones las interpretaciones son bastante comprensibles o se corresponden a supersticiones comunes, pero estas se complican con los rasgos delirantes y, por lo general, escapan a todo sentido. B.- El otro grupo de interpretaciones endógenas se elaboran a partir de sensaciones corporales, los sueños o ideas o imágenes que se presentan involuntariamente. Oponiéndolas a los “delirios pasionales” en lo que atañen a la “estructura”, Clérambault, señala que estos últimos se refieren a “un sector”, delirios que se desarrollan como en un cadena a partir de la “matriz” delirante, es decir, el postulado inicial y axial, y son, en cierto modo vertebrados, mientras que los delirios de interpretación deben verse como una “red”, es decir, que la masa de síntomas delirantes (interpretación, alucinaciones, sospechas, pseurorazonamientos, etc.) constituyen una sistema mas “relajado” y difuso, una yuxtaposición o un mosaico de ideas delirantes, mas que una organización coherente y estructurada. Dentro del delirio de interpretación se han admitido una serie de formas clínicas en relación con la evolución, la temática dominante (eróticos, celotípica, persecutoria, etc.), y en función de las tendencias reaccionales (hiperetesicas, querellantes, etc.) pudiendo ser destacadas los “delirios de suposición” de Capgras. Lo anterior corresponde a lo que los autores llamaron Delirios de interpretación esenciales crónicos, que se corresponde a lo que mas tarde Kraepelin incluirá en la noción de Paranoia. A ellos hay que oponer lo que ellos designaron como Estados interpretativos transitorios o secundarios, a menudo curables y que se corresponden a las formas de Paranoia abortiva de Friedman o a los Delirios agudos. Pero quizás el nombre de Capgras se asocie especialmente al cuadro de L’illusinon de “sosies” dans un délire systématisé chronique, que habitualmente se denomina Síndrome de Capgras. En 1923 Capgras y Reboult-Lachaux describieron por primera vez un Síndrome caracterizado porque un sujeto vivencia a una persona conocida de modo doble o múltiple. El enfermo afirma que alguien, bien conocido por él, es un doble que ha tomado la forma de dicha persona. El cuadro había sido descrito por Valentin Magnan en 1893 y más tarde por Robert Besserie en 1913. En numerosos trabajos Capgras y sus colaboradores asignan a este cuadro de falso reconocimiento el nombre de “ilusión de Sosias”, tomándolo de Sosias, personaje de la comedia de Plauto, Amphitrion y más tarde de las versiones de la misma historia de Molière, Dryden y, más recientemente de Giraudoux. Robert Graves (1960), quien ha narrado también la historia de cómo planeó Zeus seducir a Alcmena, la bella esposa de Anphitrion, haciéndose pasar por él durante las ausencias en las guerras. Zeus, enamorado de Alcmena, la de los pies encantadores, para llegar a ella, baja a la tierra y se dirige al palacio de su marido Anphitrion, cuando éste estaba en campaña y toma su aspecto, al tiempo que su fiel Mercurio revestía el del esclavo Sosias. El dios toma la forma de guerrero y se presenta Alcmena que acoge al fingido marido conmovida por su valor en la batalla. Entre tanto aparece el verdadero Anphitrion acompañado de su criado Sosias, papel que esta cumpliendo Mercurio. La escena en que se encuentran los dos criados, el verdadero y el falso posee tal gracia y lleva hasta tal punto la confusión que desde entonces la palabra “sosias” significa el doble de otra persona. El tema del doble ha sido referido en otras obras literarias como por ejemplo en “Los posesos” de Dostoyewski. El cuadro debería llamarse, comenta acertadamente Alonso Fernández, “delirio de Sosias” y no “ilusión” ya que se trata verdaderamente de un cuadro delirante. Pauleithhoff (1954) distingue dos formas:

1.- Sujetos que no reconocen a una persona conocida y que representa el verdadero cuadro de Capgras, y

2.- Reconocer una persona desconocida.

Las creencias delirantes del Síndrome de Capgras se han descrito especialmente en esquizofrenias y en ocasiones en Psicosis afectivas. Por ejemplo el poeta Cowper que sufría de Psicosis maníaco-depresiva empezó a dudar si su amigo, el reverendo John Newton, era real o era un fantasma disfrazado. Se dan también en enfermos con lesiones orgánicas. La capacidad de reconocer a una persona sin ser capaz de reconocerla en el verdadero sentido, es decir, con un sentimiento de familiaridad, sugiere la participación de diversos mecanismos neurofisiológicos (Swanson et al, 1974). Sin embargo, Arieti y Meth (1959) creen que este síndrome puede ser interpretado desde planteamientos psicodinámicos. Se trataría de un mecanismo parecido al desplazamiento en la que la afectividad del paciente no se desplaza hacia una persona u objeto, sino que se proyecta en el impostor. Se ha visto en lesiones del hemisferio derecho (Alexander et al, 1979; Forstl et al, 1991; Staton et al, 1982). Ciertos pacientes tienen dificultad de reconocimiento de caras, el apareamiento de caras y el recuerdo del rostro, sin embargo esto no es suficiente para explicar el síndrome (Ellis et al, 1994). Otros trastornos de identificación como la “ilusion de Fregoli” se trata de la transmigración de ciertos caracteres psicológicos de una persona a otra, y se han descrito en lesiones del hemisferio derecho, especialmente el lóbulo temporal. En Síndrome de Capgras en la actualidad se incluye entre los llamados Síndromes de identificación errónea, que fueron agrupados por Weinstein en 1994 como delirios de misidentificación que tienen en común:

1.- La idea de duplicación, con características de selectividad (solo para algunas personas o lugares);

2.- La coexistencia de varios tipos conjuntamente; y

3.- Disociación, ya que la identificación falsa no excluye identificaciones correctas.

Estos cuadros de “falsos reconocimientos” cuentan con una larga tradición en Psiquiatría, destacando los trabajos de Kahlbaum (1866) y Kraepelin (1896), y entre ellos distinguimos básicamente:

1.- El síndrome de Capgras,

2.- el Síndrome de Fregoli,

3.- Ilusiones de intermetamorfosis,

4.- Ilusiones de doble yo y doble inanimado,

5.-Fenómenos de autoscopia y

6.-Paramnesia reduplicativa.

Los más clásicos son: La paramnesia reduplicativa, el Síndrome de Capgras, y los fenómenos autoscópicos. La Paramnesia reduplicativa fue descrita en 1903 por Pick en un paciente que creía que un hospital idéntico al que se encontraba, junto con sus médicos y personal, había sido trasladado de un lugar a otro y existía simultáneamente al original, y para designar esta trastorno es por lo que Pick creo el término “paramnesia reduplicativa”. Generalmente se describe este trastorno para lugares, pero también para personas, acontecimientos y conductas sociales. Hay coexistencia de doble. No se trata de un fenómeno autoscópico, puesto el enfermo no ve el doble, no se representa el doble simultáneamente en el mismo espacio que él. Los lugares lesionales citados son el lóbulo frontal, o el hemisferio derecho. Si se trata de reduplicacion visuoespacial (un lugar y otro) pero situado en el tiempo parece afectarse el lóbulo paralimpico izquierdo (Bouvier-Peyrou et al, 2000) La Autoscopia (Doppelgänger) o heautoscopia, se caracteriza porque el sujeto se ve a si mismo, lo cual hace que difiera de los otros cuadros de identificación errónea en el sentido de que aquí el doble es visto, se sienta a la derecha o izquierda del sujeto, mientras que en los otros el doble es presentido o presumido (Brugger el al, 1997). Puede presentarse por lesiones difusas o focales, pero no se ha constado si se trata de lado derecho. Singer (1994) revisó 750 casos de estos síndromes de los cuales 200 tenían un factor orgánico. En 79 se mostró la existencia de lesiones temporales izquierdas y lóbulo temporal derecho. Ellis (1994) revisó el problema y observó que la mayoría respondían a lesiones del hemisferio derecho.


Josef Breuer

Fue un Fisiólogo austríaco (Viena, 15 de enero de 1842 – 20 de junio de 1925), descubridor de la función del oído en la regulación del equilibrio y del mecanismo de la regulación térmica del cuerpo por medio de la respiración. Creador del método catártico para el tratamiento de las psicopatologías de la histeria. Dicho método fue precursor del método psicoanalítico de Sigmund Freud.

Nacido en el seno de una prestigiosa familia judía, su madre fallece cuando Josef contaba con tan solo 4 años de edad. Queda entonces al cuidado de su abuela materna y de su padre, el rabino Léopold Breuer (1791-1872), quien era una eminencia en judaísmo y redactor del manual de instrucción religiosa utilizado en las escuelas judías de Viena. Sin embargo, Josef, fiel defensor de los principios de la asimilación, no creyente ni practicante a pesar de mantenerse durante toda su vida apegado a los principios fundamentales del judaísmo, decide tomar el camino de la medicina en la que comenzó a cursar sus primeros estudios en 1859.

Durante su carrera universitaria fue alumno de Josef Skoda, Ernst von Brücke, Kart Rokitansky y de Johann Ritter von Oppolzer, destacado médico clínico, del cual se convierte en su asistente en el Hospital General de la ciudad. Finalmente se recibe de Privat-Dozent (docente adscrito) en 1867.

Hacia 1868, trabaja en el laboratorio de fisiología del Dr. Ewald Hering donde descubre la función del nervio neumogástrico en el proceso de la regulación térmica corporal por medio de la respiración, que determina la relación entre los pulmones y el sistema nervioso. A este proceso se lo conoce finalmente como el reflejo de Hering-Breuer. Ese mismo año se casa con Mathilde Altmann, con la que tendrá cinco hijos: Robert, Bertha, Margaret, Hans y Dora.

En 1871 decide terminar con su carrera universitaria para dedicarse a la atención particular de pacientes, entre los cuales se destacan personalidades como Johannes Brahms, Marie von Ebner-Eschenbach y Franz Brentano. Asimismo, consagra parte de su carrera científica a la investigación de los receptores vestibulares del oído interno mediante el estudio exhaustivo de la anatomía de peces, reptiles y aves. Por dicho análisis, y trabajando desde el laboratorio instalado en su hogar, en 1873 desarrolla, junto al fisiólogo Ernst Mach, la teoría Mach-Breuer sobre la función del conducto semicircular, que es primordial para entender la función del oído en la regulación del equilibrio en los seres humanos.

Junto con la práctica privada de la medicina y la investigación, Breuer se dedica a la enseñanza privada en el Instituto de Fisiología de la Universidad de Viena, dirigido por su ex profesor, Ernst von Brücke, hasta que renuncia definitivamente en 1885.

En un curso sobre afecciones renales que imparte en dicho instituto, hacia 1877 conoce a Sigmund Freud, uno de sus alumnos, con el que entablará una estrecha relación.
Breuer, Freud y el psicoanálisis

La relación entre Josef Breuer y Sigmund Freud, mantenida entre 1882 y 1895, se articuló en diversos frentes. Además de hacerse amigos íntimos, Breuer tuvo un papel importantísimo en la vida de Freud como figura paterna, aconsejándolo en los distintos aspectos de la carrera que compartían. También lo apoyó económicamente para que estableciera su consultorio como médico particular, y finalmente fue el creador de un método para el tratamiento de la histeria en el cual se basó Freud para crear su teoría del inconsciente, y de ésta, el psicoanálisis.

Breuer y Freud, como médicos clínicos, ya venían atendiendo en paralelo a pacientes con trastornos psíquicos, en especial a mujeres de la burguesía de Viena con síntomas histéricos, pero es a partir del tratamiento a Anna O. (seudónimo dado por Josef Breuer a Bertha Pappenheim para proteger su identidad) que Breuer desarrolla los primeros estudios sobre la patología histérica.

Entre diciembre de 1880 y junio de 1882 Josef Breuer trata a Anna O., una joven de 21 años con cuadros de anorexia, parálisis, una grave perturbación del lenguaje y otros síntomas que aparecen luego de la muerte de su padre, y por la que es diagnosticada como histérica.

El tratamiento consistía en inducir a la paciente a un estado hipnótico (la hipnosis estaba en boga en aquella época) y persuadirla a que rememorara las circunstancias previas a la primera aparición de cada uno de los síntomas padecidos. De esta manera, al salir del trance hipnótico, dichos síntomas histéricos iban desapareciendo uno a uno. Este tratamiento, realizado dos veces al día, al que Anna O. solía llamar “cura por la palabra” o “deshollinación”, y que Josef Breuer denominó método “catártico”, tuvo progresos y retrocesos en relación al vínculo amoroso imaginario que la paciente había creado con su doctor. Efectivamente, Bertha, durante casi los dos años que duró la atención, fue elaborando una transferencia afectiva con Breuer que provocaba fluctuaciones en sus estados de mejoría y empeoramiento de acuerdo a si el doctor estaba presente o no.

A mediados de 1882, ante los celos de su esposa, Matilde, por dedicarle demasiado tiempo a la paciente, y dada la desaparición eventual de todos los síntomas histéricos de Bertha por el proceso de catarsis, Breuer informa a ésta última que da por terminado el tratamiento. No obstante, esa misma noche se le solicita con urgencia en casa de la paciente, a la que descubre confusa, contorsionándose y con agudos dolores abdominales. Inquirida por sus dolencias, ésta responde a viva voz que está por “parir al hijo del Dr. Breuer”.

Escandalizado ante tal escena de embarazo psicológico, y reconociendo que el tratamiento no había surtido efecto, Breuer opta por transferir a Bertha Pappenheim al cuidado de Freud.

Sin embargo, a la larga este fracaso arrojó resultados muy positivos que Breuer y Freud aprovecharon. Breuer descubrió que los pacientes histéricos no tenían dolencias físicas sino que, en realidad, sus síntomas eran el resultado de la acción permanente de ciertas experiencias traumáticas del pasado que por su inadmisibilidad se habían reprimido, aunque no olvidado, y además, que al liberar dichos pensamientos reprimidos, exteriorizándolos y aceptándolos de manera consciente, los síntomas desaparecían.

Breuer no hace público sus descubrimientos en relación con al tratamiento de Anna O., pero si le ofrece a Freud utilizar el método catártico en los pacientes de éste. Freud, basándose en dicho método, opta por dejar de lado la hipnosis y en su lugar establece el procedimiento de “asociación libre”. De esta manera, ambos van desarrollando una forma revolucionaria de psicoterapia que desemboca, en 1893, en la publicación de “la comunicación preliminar” de Breuer-Freud sobre el mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos, y en 1895, en los “Estudios sobre la histeria”.

Ya en 1891 la relación entre Breuer y Freud había comenzado a decaer debido a varias discusiones en el campo de lo científico. Breuer se apegaba a una concepción cientificista clásica que no aceptaba la separación total entre fisiología y psiquismo, mientras que Freud bogaba por la creación de todo un sistema teórico nuevo para la psicología y una independencia absoluta de cualquier otra rama médica. Por otro lado, Breuer concebía al método catártico con la hipnosis, pero sin la adopción de la “asociación libre” ni otras modificaciones y ampliaciones sugeridas por Freud. Pero lo que algunos autores consideran el desacuerdo que precipitó el fin de la amistad fue la discusión sobre los recuerdos infantiles y la seducción. Freud consideraba que sus pacientes neuróticos habían sido seducidos en la infancia, en cambio Breuer creía que tales seducciones nunca habían existido sino que eran recuerdos de fantasías infantiles. Sobre este último punto, y con el tiempo, Freud daría la razón a Breuer.

La amistad terminó por romperse definitivamente para el año de la publicación de “Estudios sobre la Histeria”, en 1895.

Breuer desistió de continuar con los estudios sobre el psicoanálisis. Prefirió seguir con el ejercicio clínico en su consulta privada, como lo venía haciendo desde hacía mucho tiempo. Con todo, siguió de cerca la carrera de su ex amigo, al que le tenía respeto sumo aunque no compartieran los mismos puntos de vista.

Entre otras tantas teorías, a Breuer se le atribuye el concepto de que la percepción y la memoria son procesos psíquicos completamente distintos, y de haber desarrollado una teoría de las alucinaciones.

Sin duda alguna, Josef Breuer fue un personaje de gran influencia en el proceso teórico de la psiquiatría, a pesar de haber sido subestimada su influencia en los conceptos de Sigmund Freud.

Breuer es reconocido como uno de los mejores fisiólogos de Viena. Fallece en la misma ciudad que lo vio nacer, el 20 de junio de 1925, a los 83 años.


Sigmund Freud (Freiberg, Austria, 6 de mayo de 1856 - Londres, Inglaterra, 23 de septiembre de 1939)

Freud, neurólogo de profesión, aporta, por su parte, la noción del inconsciente, descubriendo que detrás de la mente humana existen mecanismos no evidentes, o no conscientes capaces de generar alteraciones psiquiátricas. En Alemania estudia las neurosis y le da un marco teórico, una sistematización y una manera de tratarlas inéditas, a tal punto de formar una poderosa escuela, la psicoanalítica, que tiñó con sus postulados el espectro de la psicología y parte de la psiquiatría. En 1896 desarrolla el Psicoanálisis: una técnica de asociaciones libres e interpretación de sueños cuyo objeto es ahondar en la mente del sujeto para conocer su inconsciente y ayudarle a comprender las causas de su comportamiento (fundamentalmente recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente).

El diván es la herramienta diagnóstica por excelencia asociada al psicoanálisis. La escuela psicoanalítica, renovada por los discípulos de Freud, ha seguido en mayor o menor grado vigente tras la muerte de su fundador y las ideas centrales han trascendido a la psiquiatría alcanzando otras disciplinas como el arte, la religión, la psicología o la antropología pasando a formar parte en cierta medida de la cultura popular.

Basado en el proceso de aprendizaje como fuente de patología neurótica y en el proceso mnésico (lo inconsciente) como sustentador y a su vez como resolutivo (recuerdo, catarsis), elaboró una convincente teoría que intenta dar cuenta de la etiología de las neurosis con un fuerte acento en la sexualidad. Elaboró una teoría de la personalidad y describió los mecanismos mentales inconscientes de defensa del yo. Empleó la hipnosis para el tratamiento de la histeria, trastorno que relacionó con represiones inconscientes de naturaleza sexual. Hay que añadir que revolucionó la sociedad de su época con las teorías sobre sexualidad infantil (que había sido ignorada hasta ese momento). Criticado hasta la exasperación y adorado hasta el fanatismo el psicoanálisis pervive a esos avatares.

A mediados del siglo XIX ocurre la Tercera Revolución Psiquiátrica, con las concepciones de Kraepelin (1856-1926): “Hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo”, y de Freud (1856-1939): “Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo”. Así Kraepelin valoró especialmente la investigación clínica, por sobre la especulación teórica y la anatomía patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad.


Historia del Psicoanálisis

El psicoanálisis fue creado en Viena por Sigmund Freud, un médico neurólogo interesado en encontrar un método efectivo de tratamiento para pacientes que sufrían histeria y otros tipos de neurosis.

El inconsciente era una palabra que existía en la época de Freud, la utilizaban distintos autores: Eduard von Hartmann, Schopenhauer y Nietzsche. Freud intentó precisar el concepto, proponiendo una división de la mente en tres capas o niveles, el ello, el yo y el superyó.

Uno de los sucesos que influyeron en el desarrollo del psicoanálisis fue lo que Freud aprendió de Josef Breuer, quien trato a una mujer conocida como Ana.O. Breuer inicio el tratamiento en 1880, la paciente mostraba síntomas de histeria como parálisis, pérdida de memoria, problemas con la vista y el habla. Breuer hipnotizo a la mujer y le pidió que recordara el origen de sus síntomas, descubrió que cada vez que nombraba el origen del síntoma este desaparecía, llamo a esta liberación emocional Catarsis.

Otro de los sucesos que influyo en el origen de la teoría fue la asistencia de Freud a las experiencias llevadas adelante por el neurólogo Jean Martin Charcot en el hospital Salpêntrière de París en 1885 a 1886. Charcot suponía que la histeria era una enfermedad que tenía causa psicológica. Estas experiencias sugerían que mediante la hipnosis se podían inducir (y suprimir) síntomas que se presentaban en los cuadros histéricos, como por ejemplo la parálisis. Las personas que eran sometidas a estas experiencias no conservaban en la conciencia lo sucedido, aunque estas seguían influyendo en el comportamiento de los sujetos. A partir de estos resultados, estudiando numerosos casos clínicos junto con Joseph Breuer, comenzaron a desarrollarse las primitivas teorías que evolucionaron hasta formar el cuerpo teórico del psicoanálisis.

Sin embargo Freud comenzó a tener problemas con el método de la hipnosis para tratar la histeria ya que no podía hipnotizar a todos los pacientes, muchas veces el síntoma desaparecía por un tiempo y luego regresaba, por lo que tuvo que buscar otras alternativas. Fue así como creo el método de la Asociación libre, el método básico del Psicoanálisis.

Tras hablar con estos pacientes, Freud planteó la teoría de que sus problemas tenían como causa los deseos y fantasías reprimidas e inconscientes de naturaleza sexual, socialmente inaceptables.

Tras publicar algunos textos sobre sus investigaciones, Freud fue designado profesor en la Universidad de Viena en 1900. Comenzó a incorporar personas que se sumaron al movimiento psicoanalítico que empezaba a definirse. Freud tenía poca tolerancia hacia los colegas que disentían de sus doctrinas teóricas, y algunos se separaron eventualmente. Los ejemplos más conocidos son Carl Jung y Wilhelm Reich.

Desde que Freud dio a conocer el psicoanálisis en la década de 1890, ha ido evolucionando y ramificándose en varias escuelas y técnicas de intervención. Entre los sucesores y contemporáneos están Wilhelm Reich , Melanie Klein, Wilfred Bion, Jacques Lacan y muchos otros que han refinado las teorías freudianas e introducido las propias. Algunos de los contemporáneos de Freud, como Carl Gustav Jung y Alfred Adler, se distanciaron del psicoanálisis para desarrollar teorías alternativas.

Tras el distanciamiento de las corrientes de psicología del freudianismo, Lacan reorienta el psicoanálisis hacia la obra original de Freud. Hizo para esto una relectura de su obra, ampliándola con conceptos de la lingüística, las matemáticas y el postestructuralismo. El psicoanálisis freudiano, bajo esta nueva visión, ganó nuevamente popularidad. Con una destacada influencia en Francia y Sudamérica.

A lo largo de toda su obra, Lacan define y sistematiza conceptos tales como “fantasía” (fantasme), “goce”, y “deseo”. Estos elementos serían cruciales en la constitución de la subjetividad, es decir que en esto Lacan sigue a Freud: la sexualidad estructura al sujeto. Sin embargo, al final de su obra, Lacan formula una y otra vez el aforismo: “No hay relación sexual”. Esto debe entenderse, para empezar, en el sentido de que la sexualidad está en todas partes precisamente porque no hay nada que represente acabadamente la sexualidad para el sujeto humano. Lacan postula que el deseo es siempre insatisfecho y que en esa insatisfacción está su propio motor. Sin embargo, hay algo que resiste entrar en esta dialéctica del deseo (hegeliana, por cierto), y que Lacan descubre: se trata del objeto, y de la dimensión del goce que aparece entonces como más allá del deseo, más allá del principio del placer.

De esta forma, Lacan habla de un real imposible de simbolizar -lo sexual-, y de lo cual existen no obstante muchas “versiones”, o sea, “per-versiones”, que sólo son posibles en el campo del lenguaje, es decir, en la especie humana.

El psicoanálisis es una disciplina en la que, es posible distinguir tres niveles:

A) Un método de investigación que consiste esencialmente en evidenciar la significación inconsciente de las palabras, actos, producciones imaginarias (sueños, fantasías, delirios) de un individuo. Este método se basa principalmente en las asociaciones libres del sujeto, que garantizan la validez de la interpretación. La interpretación psicoanalítica puede extenderse también a producciones humanas para las que no se dispone de asociaciones libres.

B) Un método psicoterápico basado en esta investigación y caracterizado por la interpretación controlada de la resistencia, de la transferencia y del deseo. En este sentido se utiliza la palabra psicoanálisis como sinónimo de cura psicoanalítica; ejemplo, emprender un psicoanálisis (o un análisis).

C) Un conjunto de teorías psicológicas y psicopatológicas en las que se sistematizan los datos aportados por el método psicoanalítico de investigación y terapia.

En su artículo de 1914 Recordar, repetir, reelaborar, Freud expone brevemente la historia de su método, desde su antecesor, la hipnosis. Al referirse a ésta, en partircular la «catarsis breueriana», menciona que la misma se enfocaba en la reproducción de los procesos psíquicos de la situación en la que se adquirieron los síntomas neuróticos “para que tuvieran su decurso a través de la actividad consciente”. Se partía del supuesto de que los síntomas remitían a esos procesos reprimidos. Junto a la rememoración, la abreacción era otra de las metas a que se apuntaba mediante esta técnica para lo cual se inducía al paciente a un estado hipnótico; (la etimología del término “abreacción” explica su uso reemplazando al de catarsis: Catarsis en griego significa originalmente purga tanto como purificación, es -por ejemplo- una catarsis según Aristóteles lo que logra producir en los espectadores la representación de una tragedia. En los espectadores el problema está externalizado -es “exterior”- y esto les alivia. Abreacción en cambio señala -como su etimología lo indica- a una cura desde una reacción lúcida -ab= desde, -reacción-. Tal cura desde una reacción consciente es mediante la tramitación de afectos y emociones reprimidas en lo inconsciente, mal procesadas. Tal tramitación se verifica durante la práctica del psicoanálisis. La abreacción sobreviene cuando se puede verbalizar o poner en palabras el conflicto que ha estado reprimido en lo inconsciente -generalmente un deseo infantil reprimido-, casi sin excepción esta posibilidad de poner en palabras, de explicar, el conflicto inconsciente está aparejada con una descarga emotiva. La genuina abreacción resulta ser así la señal de una cura psicoanalítica). En un momento posterior, Freud decide abandonar la hipnosis, lo cual suele ser explicado diciendo simplemente que no era una técnica con la que él estuviera particularmente cómodo, así como que no es de por sí susceptible de ser aplicada en todos los casos. Por otra parte, se le adjudica como falencia el que tras un período de recuperación, luego de haber sido aplicada, los síntomas retornaban nuevamente, imponiendo la tarea de repetir el tratamiento. Por otra parte, también se dice que este método no permite acceder al trabajo analítico, a las «resistencias» del paciente. En cualquier caso, la técnica apuntaba, entonces, a “corregir desde las ocurrencias libres del analizado aquello que él denegaba recordar. Se pretendía sortear la resistencia mediante el trabajo interpretativo y la comunicación de sus resultados al enfermo”. En tercer lugar, Freud abandona la focalización sobre un problema determinado, conformándose con “estudiar la superficie psíquica que el analizado presenta cada vez, y se vale del arte interpretativo, en lo esencial, para discernir las resistencias que se recortan en el enfermo y hacérselas conscientes”.

La técnica psicoanalítica

Para el psicoanálisis, los conflictos tienen un origen en el inconsciente que no es observable por el paciente. Las palabras, las afecciones y los problemas relatados por el paciente constituyen tan sólo la parte consciente, o síntoma del conflicto. El objetivo de la terapia es vencer las resistencias para que el paciente acceda a las motivaciones inconscientes del problema. Freud, en una de las oportunidades en las que describe la operación que lleva a cabo la terapia analítica, lo hace en estos términos: “la rectificación con posterioridad del proceso represivo originario”. El psicoanalista utiliza para esto la asociación libre, la transferencia y la interpretación del discurso del paciente, poniendo especial énfasis en los sueños y los lapsus (actos fallidos).

El método básico de psicoanálisis es la asociación libre, también denominada "regla fundamental".

El paciente es conminado a comunicar a su analista todas sus ocurrencias y asociaciones. Los sueños, los deseos, las esperanzas, las fantasías, así como los recuerdos de la infancia, son de interés para el psicoanalista (en tanto está articulado en su discurso), que escucha para intervenir cuando resulte oportuno. Sin embargo, para el analista rige también un correlativo de esta regla fundamental denominada atención parejamente flotante o, simplemente, atención flotante, la que establece que debe hacer a un lado, justamente, todo lo que corresponda a los intereses y las consideraciones que le sean propias. Según Freud, debe recibir lo que su paciente le comunica sin detenerse en si se ha fijado en algo. En cuanto a la interpretación, su función no es propuesta como un enunciado que refiera el material que ofrece el caso a una teoría (como el Complejo de Edipo, la nosología psicoanalitica, las tópicas que representan el aparato psíquico, etc.), sistematizada o no, que incluya la experiencia propia del analista y el consenso de la comunidad analítica, sino algo que se acercaría mucho más a un desciframiento. En este sentido, el psicoanalista Donald Winnicott comenta la importancia de “que el analista no conozca las respuestas, excepto en la medida en que el paciente dé las claves. El analista recoge las claves y hace las interpretaciones”.

El término asociación libre puede considerarse libre en la medida en que no está orientado y controlado por una intención selectiva (consciente), pero no es "libre albedrío" en tanto está sujeta al determinismo del inconsciente. Al referir el paciente lo que le venga a la mente, no debe importarle cuan insignificante, trivial o desagradable le pueda parecer la idea, pensamiento o imagen (ambos productos de la acción de la “resistencia”). Los lapsus son actos erróneos para la conciencia, en los que se manifiesta una descarga del inconsciente. Para Freud, el lapsus expresa un motivo personal relevante, desconocido para la personalidad consciente. A menudo el lapsus no es obvio y se revela sólo después de una larga cadena de asociaciones.

Una segunda área explotada por la asociación libre es la de los sueños, considerada la “vía regia al inconsciente”. Para el psicoanálisis expresan deseos insatisfechos, los cuales generalmente se disfrazan por ser inaceptables para la organización consciente del individuo. Freud distingue en la estructura del sueño: el sueño manifiesto, que generalmente parece incoherente y sin sentido pero que presenta algún tipo de historia narrativa; y el contenido latente, que se refiere a las asociaciones que se despliegan a partir del sueño manifiesto (el cual es producido por el trabajo del sueño que transforma el material latente mediante la condensación, el deplazamiento, el trastorno en su contrario y diversos tratamientos que las representaciones inconscientes reciben, en virtud de su estructura, y que Freud designó como desfiguración onírica). La dirección del trabajo del análisis es precisamente en sentido contrario al del trabajo del sueño ya que obtiene el contenido latente donde era lo manifiesto. Los sueños son figuraciones capaces de acceder a la conciencia, ya que en esta situación de reposo (el dormir) es cuando la censura se encuentra más relajada y la resistencia se encuentra debilitada. Los anhelos y deseos que tiene prohibido el acceso en los estados conscientes tienen una oportunidad de escaparse tras el velo de la desfiguración onírica.

También en el chiste (“Witz” en alemán) encuentra el psicoanálisis una de las manifestaciones paradigmáticas del inconsciente.

Freud afirmó que el individuo neurótico, cuyas necesidades eróticas infantiles permanecieron insatisfechas, podrá orientar sus requerimientos libidinosos hacia una nueva persona que surja en su horizonte, siendo muy probable que las dos porciones de su libido (la consciente y la inconsciente) participen en este proceso. Es por lo tanto perfectamente normal y comprensible que una carga de libido se oriente también hacia el psicoanalista. Este proceso da lugar a lo que en psicoanálisis se denomina transferencia.

Cuando se habla de transferencia en la terapia, se considera que el paciente transfiere o reedita sobre la figura del analista demandas libidinales experimentadas en la infancia en relación a personas que fueron importantes o significativas para el niño. La transferencia ofrece la oportunidad para poner en acto los conflictos infantiles y estructuras cognoscitivas que condujeron a las represiones y a las distintas formaciones de sus neurosis; y asimismo proporciona al sujeto las condiciones para rectificar esos hechos que tuvieron lugar en la infancia y que, por permanecer inconsciente, se habían mantenido refractarios a sus intentos previos de influir en ellos.

La contratransferencia será aquel conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado y frente a la transferencia. Se le considera un elemento muy importante en el trabajo analítico porque cada uno posee en su propio inconsciente un instrumento con el cual puede interpretar las expresiones del inconsciente en los demás.

La teoría del psicoanálisis de Sigmund Freud

Sigmund Freud es considerado “el padre del psicoanálisis”. Freud fue un médico que se dedicó a estudiar sistemática y acuciosamente el área de la neurología. La sociedad vienesa de su época era una sociedad represiva y mojigata en lo que respecta al ámbito de la sexualidad. Freud se interesa por estudiar una patología muy frecuente en su tiempo: La Histeria.

Comienza con técnicas hipnóticas a tratar de aliviar la sintomatología de quienes padecen de este mal, y en su camino, descubre un método terapéutico. Freud inicialmente va a describir minuciosamente una técnica, un procedimiento, que históricamente conocemos como psicoanálisis. El psicoanálisis es inicialmente un instrumento para tratar personas que padecen de esta patología. Si bien en sus inicios se aboca exclusivamente a la cura de las parálisis histéricas (sufridas en una gran mayoría por el sexo femenino), luego abarca otro tipo de neurosis, como la neurosis obsesiva o las fobias.

En ese afán hercúleo de descifrar el enigma del alma humana, Freud se va a encontrar con múltiples elementos que pretenden clarificar el origen de la conducta, las emociones, los pensamientos, las motivaciones, los sueños, etc. Lo que inicialmente se perfila sólo como un instrumento de análisis, va a llegar a alcanzar niveles de lo que en filosofía se suele llamar, un sistema de pensamiento. No obstante, cabe destacar que el psicoanálisis no es ni intenta ser de ninguna manera una cosmovisión, y que, a pesar de la considerable amplitud alcanzada por su espectro teórico, su único fin fue la “cura” de las neurosis.

Independientemente de la posición en la cual nos coloquemos frente al psicoanálisis, la trascendencia de su pensamiento es incuestionable. Para algunos, “La interpretación de los sueños” es un libro que justifica la pertinencia del pensamiento de toda una época, de toda una generación.

Consciente, preconsciente e inconsciente reprimido

La conciencia es la cualidad momentánea que caracteriza las percepciones externas e internas dentro del conjunto de los fenómenos psíquicos. El término inconsciente se utiliza para connotar el conjunto de los contenidos no presentes en el campo actual de la conciencia. Está constituido por contenidos reprimidos que buscan regresar a la conciencia o bien que nunca fueron conscientes y su cualidad es incompatible con la conciencia. El “preconsciente” designa una cualidad de la psique que califica los contenidos que no están presentes en el campo de la conciencia pero pueden devenir en conscientes. Los estados reprimidos son aquellos a los que no se puede acceder sin una hipnosis (“retornan” en síntomas, sueños, actos fallidos, chistes, etc.), generalmente son revelaciones a través de imágenes retenidas durante el tiempo de vida de cada individuo.

Ello, Yo y Superyó

El Ello (o Id) es la instancia más antigua y original de la personalidad y la base de las otras dos. Comprende todo lo que se hereda o está presente al nacer, se presenta de forma pura en nuestro inconsciente. Representa nuestros impulsos o pulsiones más primitivos. Constituye, según Freud, el motor del pensamiento y el comportamiento humano. Opera de acuerdo con el principio del placer y desconoce las demandas de la realidad.

El Superyó (o Superego) es la parte que contrarresta al Ello, representa los pensamientos morales y éticos recibidos de la cultura. Consta de dos subsistemas: la “conciencia moral” y el “ideal del Yo”. La “conciencia moral” se refiere a la capacidad para la autoevaluación, la crítica y el reproche. El “ideal del Yo” es una autoimagen ideal que consta de conductas aprobadas y recompensadas. El Superyó se rige según el principio del deber.

El Yo (o Ego) es una parte del Ello modificada por su proximidad con la realidad y surge a fin de cumplir de manera realista los deseos y demandas del Ello de acuerdo con el mundo exterior, a la vez que trata de conciliarse con las exigencias del Superyó. El Yo evoluciona a partir del Ello y actúa como un intermediario entre éste y el mundo externo. El Yo sigue al principio de realidad, satisfaciendo los impulsos del Ello de una manera apropiada en el mundo externo. Utiliza el pensamiento realista característico de los procesos secundarios. Como ejecutor de la personalidad, el Yo tiene que medir entre las tres fuerzas que le exigen: las del mundo de la realidad, las del Ello y las del Superyó, el Yo tiene que conservar su propia autonomía por y para el mantenimiento de su organización integrada.

Los papeles específicos desempeñados de las instancias Ello, Yo y Superyó no siempre son claros, se mezclan en demasiados niveles. La personalidad consta, según este modelo, de muchas fuerzas diversas en conflicto inevitable.

Mecanismos de defensa

Freud define la represión como un mecanismo cuya esencia consiste en rechazar y mantener alejados de la consciencia determinados elementos que son dolorosos o inaceptables para el Yo. Estos pensamientos o ideas tienen, para Freud, un contenido sexual. La represión se origina en el conflicto psíquico que se produce por el enfrentamiento de exigencias internas contrarias entre un deseo que reclama imperativamente su satisfacción y las prohibiciones morales. El Yo se defiende del dolor (angustia) que causa la incompatibilidad, reprimiendo el deseo.

Soberana de los sueños puede considerarse el mecanismo de la condensación. Varios elementos presentes en el sueño latente se conjugan, se unen en un mismo elemento; pueden ser fragmentos de imágenes, frases o trozos de ideas. Estos fragmentos de vivencias siempre estarán unidos de alguna forma por elementos comunes, que los relacionan y aparecen durante el análisis por medio de la asociación libre. Un ejemplo de condensación se da cuando soñamos con una persona que reúne rasgos de diferentes personas, a veces se presenta como una persona determinada y de pronto se convierte o desempeña el papel de alguna otra más.

El desplazamiento, que también se presenta en los sueños, consiste en que la intensidad, la importancia y la cantidad de afecto que “cargan” ciertas ideas se desplaza hacia otras de manera que puede mostrar como importante algún elemento que en realidad es superfluo y, por el contrario, mostrar como imprecisos y sin importancia elementos importantes que por lo general corresponden a recuerdos de la infancia. El desplazamiento es el proceso que más influye en ocultar el sentido latente del sueño. Cuanto más confuso y oscuro es un sueño, más ha sido influido por el desplazamiento...

El desarrollo libidinal

El psicoanálisis emplea el término de pulsión (impulso que tiende a la consecución de un fin) para el estudio del comportamiento humano. Se denomina pulsión a las fuerzas derivadas de las tensiones somáticas en el ser humano, y las necesidades del Ello (sede de las pulsiones); en este sentido las pulsiones se ubican entre el nivel somático y el nivel psíquico.

La pulsión es un impulso que se inicia con una excitación corporal (estado de tensión), y cuya finalidad última es precisamente la supresión de dicha tensión.

Hay dos tipos de pulsiones, la pulsión sexual o de vida (Eros) y la pulsión de muerte (Thánatos). Para el psicoanálisis el impulso sexual tiene unas acotaciones muy superiores a lo que habitualmente se considera como sexualidad. La libido es la energía pulsional, y puede presentar diferentes alternativas según esté dirigida a los objetos (libido objetal), o bien se dirija al propio Yo (libido narcisista).

El psicoanálisis establece una serie de fases a través de las cuales se verifica el desarrollo del sujeto. Desde el punto de vista de dichas fases, los conflictos psíquicos - y su posibilidad de resolución- dependerán del estancamiento en una fase (fijación) o del retorno a una fase precedente (regresión).

Freud distinguió a partir de 1915 diversos momentos y “dimensiones” de una pulsión:
-La fuente que tiene su origen en lo somático y que se traduce por una tensión, una suerte de impulso (en alemán: Drang).
-El Drang mismo, es decir la tensión interior que se traduciría en Trieb (pulsión).
-La meta que se puede encontrar en un estado pasivo o activo.
-El “objeto” de la pulsión, que en lo real es un medio, un medio bastante accesorio ya que sólo sirve para disminuir temporalmente la tensión inherente a la pulsión.

Desarrollo sexual infantil

La teoría plantea que conforme crecen los niños su deseo se enfoca en diferentes áreas del cuerpo, en los que se busca la satisfacción libidinal. Siguiendo una secuencia de etapas psicosexuales en las que son importantes diferentes zonas erógenas, los niños pasan del autoerotismo a la sexualidad reproductora y desarrollan sus personalidades adultas.

Etapa oral (desde el nacimiento hasta los 12 o 18 meses): La boca es la zona erógena preeminente y procura al bebé no sólo la satisfacción de alimentarse, sino sobre todo el placer de chupar, es decir, de poner en movimiento los labios, la lengua y el paladar en una alternancia rítmica.

Etapa anal (12-18 meses hasta 3 años): en esta época la fuente principal de placer y conflicto potencial son las actividades en las que interviene el ano. Con frecuencia representa el primer intento del niño por convertir una actividad involuntaria en voluntaria (culmina con el control de esfínteres; alude a una “necesidad de control”). Los niños pueden experimentar dolor o placer ya sea al retener o al expulsar sus desechos fisiológicos. Debemos separar aquí el placer orgánico de defecar, aliviando una necesidad corporal, del placer sexual consistente en retener las heces y los gases para después expulsarlos bruscamente (“manipulación”).

Etapa fálica (3 a 6 años): el órgano sexual masculino desempeña un papel dominante. En esta fase las caricias masturbatorias y los tocamientos ritmados de las partes genitales proveen al niño un placer autoerótico. Freud considera que el clítoris es considerado por la niña como una forma de falo inferior. Al comienzo de la fase fálica los niños y las niñas creen que todas las personas poseen falo y la diferencia entre tener o no falo se percibe como una oposición por castración. Cada uno toma rumbo diferente al entrar en lo que Freud denomina Edipo o complejo de Edipo en el cual primero se da una identificación con la madre en ambos casos. El niño siente deseos sexuales hacia su madre, y al percibir a las niñas como castradas abandona sus deseos por temor a que le ocurra lo mismo, creándose en el varón la angustia de castración que lo lleva a identificarse con su padre. La niña abandona a la madre porque la cree culpable de su castración y surge la envidia del pene. Sin embargo, se da cuenta de que si es como su madre puede acceder a un pene (véase el concepto psicoanalítico de falo, que en realidad no es el pene, sino el objeto del deseo), a lo cual reacciona identificándose con ella y aparece el deseo de engendrar un hijo de su padre.

La homosexualidad es definida como una parafilia causada por una interrupción del desarrollo libidinal en esta etapa. Para Freud se produce por una fijación en una etapa temprana del desarrollo psicosexual o una resolución incorrecta del complejo de Edipo. Esta interrupción no permite alcanzar la madurez sexual (heterosexualidad). Un conflicto de homosexualidad inconsciente puede ser un núcleo constituyente de esquizofrenia o paranoia (para el psicoanálisis, vale aclararlo).

Más adelante Freud describe el narcisismo como un componente común a la homosexualidad, la esquizofrenia y las perversiones.

Período de latencia (desde los 6 años hasta la pubertad): en este período se desarrollan fuerzas psíquicas que inhiben el impulso sexual y reducen su dirección. Los impulsos sexuales inaceptables son canalizados a niveles de actividad más aceptados por la cultura (juego, escolaridad, etc.). Freud le llamaba período de calma sexual. No lo consideraba una etapa, ya que no surgía nada dramáticamente nuevo.

Etapa genital (desde la pubertad hasta la adultez): surge en la adolescencia cuando maduran los órganos genitales. Hay un surgimiento de los deseos sexuales y agresivos. El impulso sexual, el cual antes era autoerótico, se busca satisfacer a partir de una interacción genuina con los demás. Freud creía que los individuos maduros buscan satisfacer sus impulsos sexuales sobre todo por la actividad genital reproductora con miembros del sexo opuesto (por eso consideraba a la homosexualidad como una interrupción que no permitía alcanzar la madurez sexual o heterosexualidad).

Alternativas y escuelas del psicoanálisis

Desde su aparición el psicoanálisis se bifurcó en varias teorías alternativas.

Al psicoanálisis freudiano clásico se sumaron alternativas que mostraban disidencias con algunas concepciones freudianas.
Carl Gustav Jung: disentía sobre el origen y destino sexual de la libido, la manera de interpretar los sueños, el concepto de inconsciente y la manera de tratar las neurosis. En su teoría destacaron los conceptos de inconsciente colectivo y arquetipo.
Alfred Adler: no estaba de acuerdo con la importancia que le daba Freud al factor sexual, las neurosis eran causadas por un complejo de inferioridad y el tratamiento de estas era diferente.
Otto Rank: manifestó diferencias con la función del Complejo de Edipo.
Karen Horney: disentía de las ideas de Freud sobre la sexualidad femenina (criticó el que Freud considerase la envidia del pene como algo universal), el origen de las neurosis (a las que atribuía causas culturales), los mecanismos de defensa y la aplicación de los conceptos de Ello, Yo y Superyo en otras sociedades distintas de las de Freud.

Y se crearon escuelas que ampliaron el psicoanálisis freudiano.
la escuela francesa de Jacques Lacan, con su psicoanálisis estructuralista;
la escuela inglesa de Melanie Klein: desarrolló conceptos como el complejo de Edipo temprano, el Superyo temprano, la posición esquizo-paranoide, la posición depresiva, los mecanismos de defensa y la envidia;
el psicoanálisis interpersonal de Harry Stack Sullivan;
el psicoanálisis relacional, desarrollado originalmente por Stephen A. Mitchell y Jay R. Greenberg, y
el psicoanálisis latinoamericano, entre cuyos pioneros cabe destacar a Enrique Pichon-Rivière en Argentina, a Durval Marcondes en Brasil y a Ignacio Matte Blanco en Chile.

Aunque todas mantienen los principios básicos de la teoría de Freud sobre el inconsciente, otras partes de las teorías son ampliadas y reinterpretadas por cada escuela.

Además se ha creado la corriente de la psicoterapia psicoanalítica que, aceptando los presupuestos psicoanalíticos, utiliza una concepción y una técnica diferente a la del psicoanálisis propiamente dicho.

Eficacia en el tratamiento de trastornos psíquicos

Para muchos psicoanalistas la eficacia del tratamiento no debe medirse en términos estadísticos y objetivos, sino en términos singulares y subjetivos. Tampoco debe responsabilizarse por el resultado del tratamiento exclusivamente al terapeuta y/o a la técnica, sino que existe también responsabilidad por parte del paciente.

Los detractores del psicoanálisis consideran que no es efectivo en el tratamiento de trastornos psíquicos. Se apoyan en estudios estadísticos que comparan la eficacia clínica de distintas formas de terapia (psicoanalíticas, gestálticas, conductuales, cognitivas, etc.) con una terapia placebo o con la ausencia de terapia. Los estudios muestran que en promedio las psicoterapias aportan beneficios y algunas de las terapias cognitivas están a la par de los tratamientos farmacológicos (solo para algunos trastornos) y su efectividad se potencia cuando son empleadas en conjunto. En cambio, la efectividad del psicoanálisis en el tratamiento de enfermedades (depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, adicciones, trastornos de la personalidad...) está por debajo del promedio y no supera la efectividad de un tratamiento placebo; y puede, en consecuencia, retrasar o impedir en algunos casos la “cura”.

La Asociación Psicoanalítica Internacional publicó en 1999 un trabajo (Fonagy y otros) en el que se revisan los principales casos clínicos documentados y estudios sobre la eficacia del psicoanálisis. Los resultados indican que la efectividad es mayor en los pacientes más jóvenes, que los tratamientos largos tienen mejores resultados, que el psicoanálisis puede reducir el uso de medicación psicotrópica y que el psicoanálisis se asocia con una mejora en la capacidad laboral, entre otras conclusiones. Aunque la misma publicación reconoce que los estudios estadísticos presentan deficiencias metodológicas serias, haciendo notar que “los estudios no pueden demostrar de manera inequívoca que el psicoanálisis sea efectivo en relación a un placebo activo u otras formas de terapia” y que “la mayoría de los estudios tienen limitaciones graves que pueden llevar a los críticos de la disciplina a desacreditar los resultados”.

Críticas al psicoanálisis

En su modelo de demarcación de la ciencia, Karl Popper tomó al psicoanálisis como ejemplo de pseudociencia, en contraste con la teoría de la relatividad de Albert Einstein. Popper observó que mientras las condiciones de refutación de las hipótesis de Einstein estaban determinadas con precisión y Einstein estaba dispuesto a empezar de nuevo si la evidencia no las sustentaba, las teorías de Sigmund Freud eran infalsables y le permitían reinterpretar la evidencia para mantener las hipótesis.

Aunque Popper calificaba al psicoanálisis como pseudociencia no sugiere que no sea racional o que no sea valioso. Popper mismo declara que el psicoanálisis: “Constituye una interesante metafísica psicológica (y no cabe duda de que hay alguna verdad en él, como sucede tan a menudo en las ideas metafísicas)”.

Alan Sokal y Jean Bricmont explican, en imposturas intelectuales, cómo Jacques Lacan usa el lenguaje matemático en su teoría del psicoanálisis de forma incorrecta y totalmente fuera de contexto para aparentar un carácter científico. Otros autores, sin embargo, explican que el uso por parte de Jacques Lacan de un lenguaje matemático significó no el intento de demostrar matemáticamente las afirmaciones del psicoanálisis, sino una representación simbólica de algunas de tales afirmaciones. La respuesta de Sokal es que tal uso simbólico de conceptos matemáticos, muy probablemente desconocidos por la gran mayoría de los lectores de Lacan, es de dudosa utilidad. Arkady Plotnitsky (matemático y profesor de la Universidad de Purdue de teoría literaria) resalta en particular que en el libro de Sokal y Bricmont “algunas de sus aseveraciones concernientes a objetos matemáticos y especialmente sobre los números complejos son incorrectas” lo cual hace que su ataque a Lacan (por errores similares) se convierta en patético.

El epistemólogo Mario Bunge también usa al psicoanálisis como ejemplo en su modelo de demarcación de la ciencia. Sostiene que el psicoanálisis es una forma de pseudociencia porque carece de consistencia externa: las diferentes disciplinas científicas interactúan apoyándose las unas en las otras, tanto en sus aspectos teóricos como empíricos. El grave problema del psicoanálisis, sostiene Bunge, es que se trata de una disciplina aislada del resto del conocimiento, no interactúa con disciplinas obviamente pertinentes, tales como la psicología experimental, la neurociencia cognitiva y las ciencias biológicas. Más aún, el psicoanálisis es incongruente con los descubrimientos de estas disciplinas.

Autores como Van Rillaer recopilaron ejemplos sobre la forma en que Freud y otros psicoanalistas descalifican a sus críticos empleando argumentos de autoridad y falacias ad hominem. El psicoanálisis debe contextualizarse en el momento y la época histórica donde surgió.

Si bien los partidarios del psicoanálisis y algunos autores postmodernos como Jacques Lacan consideran al psicoanálisis una forma de ciencia o de conocimiento diferente a las ciencias modernas, su estatus científico es muy cuestionado. Algunas de las críticas son las siguientes:
El psicoanálisis es considerado una pseudociencia por la psicología cognitiva, la psicología evolucionista, la biología molecular, la neurobiología y en parte por la psiquiatría actual. Le critican el hecho de que se basan en teorías obsoletas e hipótesis que nunca tuvieron apoyo empírico.
Las ideas psicoanalíticas son muy discutidas y tienen una aceptación muy escasa en el mundo anglosajón, considerándolas como pseudociencia, aunque tuvieron durante el siglo XX una importante influencia sobre el cine y la literatura.
Es criticado por sus construcciones metapsicoanalíticas: el complejo de Edipo, el complejo de castración, el deseo fálico de las mujeres, el instinto de muerte, etc., no poseen ninguna base empírica o científica.
En su modelo de demarcación de la ciencia, Karl Popper tomó al psicoanálisis como ejemplo de pseudociencia, porque violaba el principio de falsabilidad, en contraste con la teoría de la relatividad de Albert Einstein. Popper observó que, mientras las condiciones de refutación de las hipótesis de Einstein estaban determinadas con precisión y Einstein estaba dispuesto a empezar de nuevo si la evidencia no las sustentaba, las teorías de Sigmund Freud eran infalsables y le permitían reinterpretar la evidencia cuando no confirma las hipótesis.
Adolf Grünbaum considera que la teoría sí puede ser falsada y, de hecho, resulta ser falsa.
B.F.Skinner criticó a los psicoanalistas y psicólogos cognitivos de especular con procesos internos cuando no disponen de los medios de observación apropiados.
Hans Eysenck recopiló y criticó todos los estudios existentes sobre la efectividad del psicoanálisis. Resultado: El tratamiento psicoanalítico no supone ninguna mejora sobre la tasa de remisión espontánea (sin tratamiento) de las neurosis (ver su libro Decadencia y caída del imperio freudiano).
Alan Sokal y Jean Bricmont explican, en “Imposturas intelectuales”, cómo Jacques Lacan usa el lenguaje matemático en su teoría del psicoanálisis de forma incorrecta y totalmente fuera de contexto para aparentar carácter científico.
Freud es criticado por varios autores por haber fraguado sus investigaciones. Historiadores y periodistas mostraron que hay una gran divergencia entre la evolución de los casos clínicos tal como Freud la relata en sus textos y los casos reales. Uno de los casos más famosos es el de Sergei Pankejeff (el hombre de los lobos), investigado por la periodista Karin Obholzer. Pankejeff sufría de una grave neurosis y pesadillas recurrentes que le impedían valerse por sus propios medios. Freud interpretó los sueños del paciente, concluyendo que estaban relacionados con un trauma sexual de su infancia. Según Freud, al comunicarle el origen de su problema, Pankejeff se curó completamente. Sin embargo, las investigaciones mostraron que la historia fue muy distinta. No sólo Pankejeff nunca se curó, sino que siguió siendo tratado por otros psicoanalistas hasta su muerte y su estado durante ese transcurso empeoró considerablemente. Pankejeff cobraba un sueldo mensual a cargo de la Fundación Sigmund Freud, con el propósito de mantenerlo oculto en Viena, para que el fraude no se hiciera público.
El caso Anna O.: Freud afirmó hasta el fin de su carrera que su amigo Joseph Breuer había conseguido curarla de sus síntomas histéricos. Las investigaciones del historiador Henri Ellenberger demostraron que Anna O. tuvo que ser internada en una clínica psiquiátrica inmediatamente después de haber terminado con su terapia, y que pasaron años antes de que pudiera curarse. Sin embargo, Bertha no padecía histeria, sino una grave enfermedad física llamada meningitis tuberculosa (infección subaguda o crónica de las meninges), que estaba muy extendida en Europa. Se había contagiado probablemente de su padre, que había fallecido a causa de esa enfermedad. Bertha había pasado muchas horas cuidándole, exponiéndose a la infección. Como era de esperarse, la enfermedad de Bertha Pappenheim nunca fue curada mediante el psicoanálisis. Poco después de ser mal diagnosticada y tratada por Breuer sin ser curada, Bertha fue internada. También afirmó con frecuencia haber curado pacientes sin presentar las pruebas correspondientes.

Alfred Adler (1870-1937) fue el primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones “estilo de vida” y “complejo de inferioridad”.

Posteriormente el psicoanálisis comienza a degranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de Freud: Ana Freud, Carl Jung, y Melanie Klein.


Michael Balint (1896-1970)

Nació en Budapest en donde estudió Medicina y Bioquímica. Se trasladó a Berlín y se analizó con Hans Sachs, formación que terminó con Frerenczi al regresar a Budapest. Practicó el Psicoanálisis en el Instituto Psicoanalítico de Budapest desde 1926 a 1939. Debido a la actitud antisemitista de su patria, en esa época, se vio obligado a huir a Inglaterra y, entre 1948 y 1961, formó parte de la famosa Tavistock Clinic de la que fue uno de los fundadores.

Por influencia de su maestro Ferenczi, desarrolló la idea del “amor primario”, que postula la existencia de una fase postnatal anterior al narcisismo primario en la que ya se da una primera relación de objeto cuya base biológica está en la interdependencia madre-hijo en el plano instintivo.

Destacó por su preocupación terapéutica, y por el intento del Psicoanálisis se pudiera integrar en Medicina general. Señaló la necesidad de reconsiderar el tema de la relación médico-endermo-enfermedad .Posiblemente lo más importante fuera la creación de los famosos “Grupos Balint” orientados a la formación de los médicos generales en Psiquiatría dinámica. Fue creado por Michael Balint en 1949, que había iniciado junto con Enid Balint y que publicó con el título de “Trastornos anímicos en la práctica médica”. Reúne a una decena de médicos, la mayor parte generalistas, bajo la dirección de un psicoterapeuta, que tiene la finalidad de que cada participante tome conciencia, gracias al trabajo del grupo, de los procesos psíquicos que intervienen en relación con sus pacientes, la exposición de casos embarazosos, la discusión colectiva que de ello resulta, la búsqueda de causas inconscientes que dificultan la comunicación con el paciente. Todo ello debería permitir, según Balint, la puesta en marcha de una terapéutica global de toda la persona.

Entre la producción científica de M. Balint quizás pueda destacarse “La medicina, el paciente y la enfermedad”, “Técnicas psicoterapéuticas en medicina”.


Pierre Janet

Nacido el 30 de mayo de 1859 en París, P. Janet creció en Bourg-la-Reine. Su padre fue redactor del Código de jurisprudencia de Dalloz, pero el miembro importante de la familia fue el tío Paul, profesor de filosofía en la Sorbona, que desempeñó papel determinante en la vocación de su sobrino. En 1879, Janet consiguió ingresar en la Escuela Normal Superior (en la misma generación que Durckheim, un año después de Bergson). Agregado de filosofía en 1882, enseñó durante algunos meses en el liceo de Châteauroux antes de ser nombrado, en febrero de 1883, para el del Havre. Permaneció allí hasta 1889 y, en busca de tema para su tesis de filosofía, visitó los servicios de los doctores Gibert y Powilewicz, donde conoció a sus primeras pacientes, Léonie, Marie-Rose y Lucie. El 30 de noviembre de 1885, relató sus primeras experiencias sobre la hipnosis y el sonambulismo en una nota que presentó su tío a la Sociedad de Psicología Fisiológica. Charcot presidió la sesión y descubrió el nombre de Pierre Janet.

El 21 de junio de 1889, Janet presentó su tesis de filosofía sobre el Automatisme psychelogique. Essai sur les formes inférieures de l'activité humaine. Nombrado en París, participó dos meses más tarde en el Primer Congreso internacional de Hipnotismo y en noviembre empezó sus estudios de medicina, asistiendo a los servicios de J. Falret, de Séglas, pero sobre todo de Charcot, quien creó para él el laboratorio de psicología experimental de la Salpêtrière y dirigió su tesis Contribution a l'étude des accidenta mentaux des hystériques, el 29 de julio de 1893. El 15 de agosto murió Charcot. Raymond, que lo sucedió, conservó en su puesto a Janet, pero al morir, en 1910, comenzaron las dificultades con Déjerine y el “laboratorio” encontró refugio en el servicio vecino de Nageotte, más interesado en la histología que en la psicología experimental. Sin embargo, Janet continuó enseñando filosofía en el Colegio Rollin, después en el Liceo Condorcet, que dejó en 1897 por la cátedra de psicología experimental de la Sorbona y finalmente por la de Théodule Ribot en el Colegio de Francia en el cual, gracias al apoyo de Bergson, lo prefirieron en 1902 a Binet. Se retiró en 1935, aunque siguió practicando la medicina y hasta 1942 dio consulta en el hospital Sainte-Anne. Muchos duelos familiares ensombrecieron sus últimos años y murió súbitamente en París, el 27 de febrero de 1947, habiendo repartido su existencia entre actividades múltiples de enseñanza y de investigación, de clientela y de giras de conferencias por el extranjero, en particular por el Nuevo Mundo, que recorrió en diversas ocasiones, de Boston a Buenos Aires y de Nueva York a México, sin omitir su pasión por la botánica y la recolección de especies raras destinadas a su herbario.

Fue en ocasión de sus primeros trabajos en El Havre sobre el sonambulismo y el hipnotismo cuando Janet elaboró la teoría del automatismo psicológico total o parcial, para explicar los comportamientos amnésicos que se observan en los estados de desdoblamiento de la personalidad, expresión de síntomas esencialmente histéricos, emanados de ideas fijas subconscientes, derivadas éstas a su vez, de acontecimientos vividos traumatizantes, de los que los “ataques” son la reproducción. Precisó sus ideas en 1892 en L'état mental des hystériques, les accidents mentaux, prologado por Charcot, al insistir en la noción de “campo de conciencia” y de su “estrechamiento” en los enfermos a causa de su debilidad psicológica.

Esta noción de debilidad psicológica lo llevó, desde 1901, al análisis descriptivo de la otra “gran neurosis”, construida “según el modelo de la epilepsia y de la histeria”, “la psicastenia” (término creado por él para sustituir el de neurastenia) y que fue objeto de una obra importante, Les obsessions et la psychasthénie, publicada en 1903.

El déficit básico es aquí el de “la función de lo real” por abatimiento de la tensión psíquica que permite la aparición de ideas obsesionantes, cuyo carácter consciente se opone a las ideas fijas, las subconscientes de la histeria.

A partir de 1909, Janet emprendió en el Colegio de Francia la síntesis de sus teorías, cuyo primer esbozo fue De l'angoisse à l'extase, aparecido en 1926. Sistema extremamente complejo, cuya infraestructura está representada por las tendencias constitutivas del espíritu (término que prefiere al de instintos para designar las “disposiciones a la acción”).

Los principios terapéuticos de Janet, expuestos en 1919 en Les médications psychologiques, y después, en 1923, en La médecine psychologique, se derivan de sus teorías energéticas: utilización de la sugestión y la hipnosis para buscar y modificar los recuerdos patógenos, balance de las economías psicológicas que permite hacer una elección entre las terapéuticas estimulantes o, por lo contrario, los métodos de economía a base de sueño y reposo.

No puede hablarse de Janet sin evocar su desacuerdo con Freud. En el Congreso internacional de Medicina de Londres, en 1913, Janet criticó severamente las doctrinas psicoanalíticas, en particular en lo que concierne al simbolismo de los sueños y el origen sexual de las neurosis, a la vez que reivindicaba, con un apasionamiento que no era habitual en él, la prioridad del descubrimiento del método catártico, que consideró el desarrollo natural de su propia teoría de las ideas fijas subconscientes. Cuando, veinticinco años más tarde, el yerno de Janet, Édouard Pichon, trató de organizar en Viena un encuentro entre los dos hombres, Freud se negó a recibir a su antiguo adversario.



Siglo XX


Eugen Bleuler

Eugen Bleuler (1857 – 1940) estudió con Charcot, Magnan y A Forel y en 1898 tomó la Cátedra de Psiquiatría de Zurich, fue su ayudante C. Jung quien lo conecta con las ideas freudianas, de gran influencia en su pensamiento. También fueron sus ayudantes Karl Abraham, Binswanger y Eugene Minkowski.

Bleuler escribe en 1911 una monografía sobre Demencia Precoz, a la que sugiere llamar Esquizofrenia, donde adopta una posición crítica sobre algunos aspectos enunciados por Kraepelin y desarrolla criterios para realizar el diagnóstico de esta patología a través de síntomas primarios y secundarios. A partir de esta publicación el término Esquizofrenia (mente escindida) fue adoptado por todos los autores. Sostenía que la esquizofrenia no era una sino que debía hablarse en plural en relación a ella; que no todas las esquizofrenias terminaban en demencia, que en algunas su inicio no eran precoz y que un porcentaje de ellas se curaban:

“llamo esquizofrenia porque espero demostrar que la dislocación (spaltung) de las diversas funciones psíquicas es uno de los caracteres más importantes”.

Pensaba que una lesión cerebral (un trastorno orgánico), era la responsable de los síntomas primarios, y llamó síntomas secundarios a la reacción de la personalidad a los síntomas primarios. Los síntomas característicos eran la disgregación asociativa del curso de las ideas, el autismo y la ambivalencia afectiva. A partir de la “disociación” se producen otros síntomas secundarios, psicógenos, que son una reacción del “alma enferma” ente el proceso morboso para terminar en la ruptura delirante y hermética del contacto con la realidad, el autismo.

Bleuler no introdujo en su concepto criterios evolutivos específicos, lo que le permitió vincular con la esquizofrenia diversos estados agudos y lo condujo a adoptar la idea optimista de remisión, de curación, y aun de impactos terapéuticos posibles, en oposición a la teoría Kraepeliniana del debilitamiento prematuro e ineluctable.

Dos visiones de la esquizofrenia: Kraepelin y Bleuler

En 1911, Eugen Bleuler publicó su voluminoso estudio sobre el grupo de las esquizofrenias. A decir verdad, Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien supuso una fuerte conmoción en la psicopatología de la época, dominada esencialmente por las ideas de Emil Kraepelin. No se trataba sólo de una variación terminológica (sustitución de Dementia praecox por Schizophrenie) sino de una nueva mirada más penetrante de la locura en la que la evolución y la sintomatología más evidente pasaban ambas a un segundo plano respecto a ciertos trastornos o síntomas «fundamentales»; además, el espectro nosográfico era aún mayor que el atribuido a la demencia precoz; finalmente, la concepción bleuleriana permitía una visión menos trágica y aciaga de las consecuencias de tal patología. Es preciso recordar, no obstante, que las teorías expresadas en 1911 por Bleuler sobre la esquizofrenia fueron posteriormente matizadas, o, para decirlo con más propiedad, exageradas: conceptualización de la esquizofrenia como una «enfermedad», con todo el peso especulativo que entraña ese término; expurgación de la importancia de los aspectos más psicológicos, defensa fervorosa de una causalidad indiscutiblemente orgánica. Ni que decir tiene hasta qué punto esta teorización domina aún en nuestro medio. Quizás revisar su soporte conceptual y su correlación clínica nos permita juzgar el grado de consistencia que entraña esta categoría a la que tanto se apela y de tan buen talante se habla y escribe. Animado por esta reflexión, trataré de responder a las dos preguntas que siguen: ¿cuál es el progreso de Bleuler respecto a Kraepelin, de la esquizofrenia respecto a la dementia praecox, y ¿cuáles son los fundamentos psicopatológicos con los que Bleuler construye el macroconcepto de esquizofrenia?

Tras un lustro de estancia en la Universidad de Dorpat (Estonia), Emil Kraepelin se instaló provisionalmente en Heidelberg en calidad de director de la clínica y profesor. Fue allí donde publicó la quinta y la sexta ediciones de su Psiquiatría. Un Tratado para estudiantes y médicos, y en ellas, especialmente en la sexta, sentará las bases conceptuales de la dementia praecox. Su decidido interés por describir auténticas enfermedades mentales lo llevó a proponer, como cuarenta años antes lo había hecho J.-P. Falret, la evolución del cuadro clínico como criterio esencial para la demarcación de éstas. En 1896 (5ª edición) agrupó dentro de los «procesos psíquicos degenerativos» a la hebefrenia, la catatonía y la demencia paranoide; esta reunión de cuadros y estados tan diversos, que actualmente parece tan lícita, encontró en aquellos días notables y razonables reticencias, especialmente las provinientes de los clínicos franceses que no podían entender qué relación consustancial guardaba un hebefrénico más o menos estúpido con un delirante paranoide. Tres años después, en la sexta edición, Kraepelin designa directamente la categoría nosográfica dementia praecox, en la que reúne los «procesos psíquicos degenerativos» anteriormente descritos más las formas alucinatorias o fantásticas de la paranoia (phantastische Formen). Más que la evolución general del cuadro, es el estado terminal de la enfermedad, consistente en una demenciación rápida, el criterio prioritario de organización; hay que añadir a éste la sintomatología intercambiable entre las tres formas clínicas y la herencia calificada de similar.

Kraepelin, a diferencia de lo que configurará los planteamientos de Bleuler, se esforzó denodadamente en matizar y describir la sintomatología más visible, sus correlaciones frecuentes, sus posibles variaciones evolutivas. Aunque sus voluntariosas caracterizaciones clínicas se revelan con mucha frecuencia demasiado heterogéneas e inconexas, el autor se arriesgó en favor de éstas antes de preferir lagunas semiológicas en el cuadro clínico. En su visión de la demencia precoz, el síndrome nuclear se constituye a partir de los elementos propiamente deficitarios, tornando indudablemente el modelo de la hebefrenia: debilitamiento afectivo, indiferencia, ausencia de iniciativa voluntaria, apatía, y desorganización del pensamiento y de la psicomotricidad; la configuración y especificidad de las formas clínicas viene dada por los síntomas accesorios: ideas delirantes, alucinaciones, síndrome catatónico, etc. Los tres tipos clínicos (hebefrenia, catatonía y demencia paranoide) no son independientes entre sí, pues se aprecian innumerables formas de transición, si bien el denominador común es la pronta evolución hacia un marcado debilitamiento mental (Schwachsinn), aunque lo más frecuente es la franca demenciación (VerblOdung); hay que hacer notar, además, que en determinados pasajes Kraepelin conviene en aceptar de pasada que algunos dementes precoces pueden alcanzar la curación. Lo dicho hasta aquí permite ya hacerse una idea del retrato que nos presenta el autor de los dementes precoces: en el polo hebefreno-catatónico, sujetos estupidizados, incoherentes, retraídos, disparatados; en el extremo paranoide, sujetos con una marcada debilidad de las facultades que relatan disparates interminables y «monstruosos», que se irritan hasta el insulto cuando se les contradice y se prodigan en un «chaparrón de frases de contenido tan insustancial como uniforme».

Tras examinar, en 1899, los trastornos característicos de esta enfermedad (psicosensoriales, atención y pensamiento, ideas delirantes, apatía emocional, voluntad, y trastornos somáticos), Kraepelin precisa las tres formas clínicas que se hicieron clásicas. La hebefrenia, descrita anteriormente por Kahlbaum y su alumno Hecker, se caracteriza por el rápido debilitamiento psíquico, que se instaura tras una fase melancólica -aunque en ocasiones se observan estados de excitación-, en la que se dan cita síntomas muy variados: dolores de cabeza, insomnio, sensaciones de cambio profundo de la personalidad, replegamiento interior, irritación, humor triste y/o expansivo, estados de confusión profunda (Verworrenheit) acompañados de excitación psicomotriz, ideas delirantes disparatadas y descoordinadas, etc. Por su parte, la catatonía, descrita anteriormente por Kahlbaum, comprende un grupo de cuadros clínicos en los que se asocian signos melancólicos, maníacos, estuporosos, confusionales y demenciales; se añaden a éstos, además de alucinaciones e ideas delirantes bizarras, determinados fenómenos psicomotores característicos: contracturas, inhibiciones, trastornos catatónicos, negativismo, gesticulaciones y mímicas amaneradas, estereotipias. etc. Finalmente, las «formas paranoides de la demencia precoz», con mucho las más frecuentes, se caracterizan por el desarrollo a lo largo de muchos años de ideas delirantes y alucinaciones sensoriales; su inicio es con frecuencia agudo y en la sintomatología general se pueden también apreciar signos de la serie catatónica, fases de estupor y excitación, manierismos, juegos de palabras, neologismos y confusión del lenguaje. Dos son las formas de la demencia paranoide: la demencia paranoide «severa» y las «formas paranoides fantásticas de la demencia precoz». La primera se caracteriza por la presencia constante de ideas delirantes masivas, incoherentes, que alternan la persecución y la megalomanía, pero siempre asociadas a un estado de excitación; al tiempo que los enfermos son presa de sus delirios, se instauran también las alucinaciones auditivas. Lo que sucede más comúnmente es que el estado de excitación de paso a un humor exuberante y a un lenguaje cada vez más oscuro, difícilmente comprensible, con «giros y expresiones fabricadas a base de fragmentos» (uno de sus pacientes daba su dirección de la siguiente forma: «Haut Vaoivaiuxyoviuowauoxyoheco tatio tati»). Al final se imponen el discurso imparablemente digresivo y la debilidad mental (Schwachsinnige Verwirrtheit), pero el humor, a veces sobresaltado por momentos de irritabilidad transitoria, permanece jovial y animoso. En segundo lugar, las formas paranoides fantásticas, llamadas con anterioridad phantastische Verrücktheit der Paranoia y catorce años después Paraphrenie (Parafrenia), que se caracterizan por un desarrollo más coherente de las ideas delirantes, las cuales presentan por lo general un cariz novelesco y se asocian a numerosas alucinaciones; este estado puede mantenerse así durante décadas o evolucionar hacia una confusión completa, pero en ese desarrollo tan dilatado Kraepelin aprecia una transformación del delirio persecutorio en megalomaníaco. El humor es esencialmente triste en los inicios, pero después varía hacia la dicha, salpicado por estados de angustia intensa. Dentro de las ideas delirantes, destaca la frecuencia de aquellas que conciernen a la «influencia corporal», llegando en algunos casos hasta la posesión y la invasión corporal. Al igual que en la demencia paranoide severa, transcurridos unos años aparecen las conductas bizarras, el uso prolijo de giros abstrusos y de palabras inventadas, los juegos silábicos y las rimas, el estilo sofista y la sintaxis incomprensible. Finalmente puede instaurarse una remisión o atenuación del delirio, y transitoriamente una remisión del cuadro mórbido. Resulta evidente, tal como enfatizó Vladimir Serbski, el forzamiento teórico que implica la reunión en una misma enfermedad de las formas paranoides con la hebefrenia y la catatonía, por más que Kraepelin pretenda curarse en salud alegando repetidamente la posibilidad de transición e intercambio entre estas formas clínicas. «Más bien aparece como un resurgimiento de la psicosis única de Griesinger, de la paranoia en el sentido antiguo, con su ineluctable evolución hacia una demencia terminal»; se trata, decididamente, de organizar el conjunto de la patología mental delirante en función de los signos deficitarios, de las evidencias supuestamente naturales de las así llamadas enfermedades. (Como lo hicieron otros muchos clínicos franceses, también Henri Ey y Guiraud criticaron los presupuestos que llevaron a esta reunión tan heterogénea: “Para encontrar en esos síndromes dispares una característica, era necesario apelar a una noción de una generalidad extrema y resultaba imposible encontrar otra que no fuera la evolución hacia la cronicidad o la definición de la alienación mental misma” (H. Ey y P. Guiraud, en H. Ey. Schizophrénie. Études cliniques et psychopathologiques. Condé-sur-Noireau, Synthelabo (Les empêcheurs de penser en rond), 1996, p. 34.) Y aunque es respetable esta orientación teórica y los méritos del gran Kraepelin están por encima de toda banalización, conviene siempre verificar en la observación clínica si la demencia y la precocidad son realmente tan marcadas como se pretende en esta teoría nosológica. Citemos únicamente a modo de críticas las palabras de Philippe Chaslin: “Esta palabra ‘demencia precoz’, elegida por Kraepelin, es desafortunada, pues, tal como se aprecia, la demencia no llega generalmente sino después de muchos años. (...) La demencia, incluso cuando se produce, no parece generalmente muy profunda; se asemeja mucho a la de las locuras sistematizadas en las que lo más frecuente es que falte o sea muy parcial. El ‘demente precoz’ es siempre menos demente de lo que parece. Si la demencia ‘precoz’ quiere decir inicio muy temprano de la afección, el término es aún peor (...)”. En la misma línea había argumentado ya Régis: “la demencia precoz no es una enfermedad exclusiva de la adolescencia; ninguno de los síntomas con la que se define le es propio: el término «demencia» es erróneo pues se producen curaciones” (Cfr. E. Régis, Précis de Psychiatrie, París, Dion, 1909).

Tomando como primera referencia nosológica y nosográfica la detallada por Kraepelin en la 5ª y 6ª ediciones de Psychiatrie, Eugen Bleuler elaboró a lo largo de dos décadas los resultados de su experiencia clínica y docente en el Hospital mental de Rheinau y en el Burghölzli zuriqués. Durante los doce años que ocupó la dirección del Hospital de Rheinau (1886-1898), Bleuler compartió muy de cerca los avatares de la vida cotidiana de sus pacientes esquizofrénicos, a muchos de los cuales había trasladado allí con él; « (...) no sólo habló con ellos en su propio dialecto, sino que hizo todos los esfuerzos posibles para comprender el significado de sus expresiones y errores es supuestamente 'insensibles'. Fue así capaz de establecer un ‘contacto emocional’ (affektiver Rapport) con cada uno de ellos». Instalado en el Burghölzli, prosiguió sus investigaciones centradas en ese mismo tipo de pacientes crónicos; contaba ahora con la ayuda inigualable de C. G. Jung, un joven y prometedor psiquiatra absorbido por aquellos días en las pruebas de asociaciones de palabras y más tarde en una relación ambivalente con Freud y el psicoanálisis. Se tiene generalmente la impresión de que la teoría bleuleriana de la esquizofrenia está fuertemente afectada por el psicoanálisis, se cree también que en el terreno etiológico concede una determinación prioritaria a los factores psicogenéticos, y que el soporte conceptual psicopatológico está sólidamente orquestado. Veremos hasta qué punto nada de esto es así, como evidencia una y otra vez el artículo que se traduce a continuación.

Al contrario que Kraepelin, Bleuler pretende descubrir y nombrar los síntomas fundamentales -no siempre fácilmente captables por la observación directa- que están presentes en este grupo de psicosis, incluso cuando la sintomatología más evidente oscurezca el trasfondo siempre idéntico de la actividad mental. El «desdoblamiento» o «disociación» (Spaltung) de las funciones psíquicas sustituye a los criterios kraepelinianos de demencia y precocidad. La esquizofrenia designa “un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, de los sentimientos, y de la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular”. A tenor de esta caracterización, la extensión nosográfica es aún mayor que la atribuida por Kraepelin a su dementia praecox, pues además de los tres tipos clínicos clásicos se incluye una «esquizofrenia simple», y menciones bastantes inespecíficas a la llamada «esquizofrenia latente»; es decir, un conjunto que reúne los siguientes términos de la clínica clásica: la demencia precoz y las parafrenias de Kraepelin, la inmensa mayoría de las psicosis paranoicas, el delirio senil de prejuicio, la mayoría de las melancolías y manías alucinatorias, la mayoría también de las hipocondrías incurables, muchos de los casos de locura moral, muchos casos de Amentia o confusión mental, y esto sin considerar los casos incluidos en la forma «latente» que no hay manera de saber cuáles son. Ante un espectro tan amplio y heterogéneo, no les falta razón a Henri Ey y Guiraud cuando comentan sobresaltados: “Nuestro temor es que las mentes demasiado prudentes o demasiado hábiles, en presencia de casos dudosos, (...), se refugien en la esquizofrenia, como ocurría en otro tiempo con la degeneración”.

A primera vista, y contrastando con la imprecisión nosográfica de la que acabamos de hacernos eco, la penetración psicopatológica parece más coordinada, produciendo el efecto de una sólida concepción teórica. Bleuler describió dos órdenes sintomáticos: los síntomas fundamentales (patognomónicos, podríamos decir; presentes en todos los casos y en todos los períodos de la enfermedad) y los síntomas accesorios (no son exclusivos de la esquizofrenia; pueden faltar en algunos períodos o incluso en su totalidad, pero también pueden determinar permanentemente el cuadro clínico). Con los síntomas accesorios estamos muy familiarizados en la clínica, y fueron -así gustaba repetir a Bleuler- el objeto exclusivo de la semiología kraepeliniana: alucinaciones, ideas delirantes, perturbaciones accesorias de la memoria, pérdida de las fronteras temporales y espaciales, trastornos del lenguaje y de la escritura, síntomas somáticos “que sugieren que la enfermedad se basa en una alteración del cerebro más fundamental, o quizás sobre una alteración de todo el organismo”, signos catatónicos, y síndromes agudos.

Mayores son las complicaciones con las que se topa el autor a la hora de matizar los síntomas fundamentales, y es por esta razón que intentaremos detallar bien sus apreciaciones; no se trata ya de fenómenos, sino de conceptos teóricos más o menos arraigados en la fenomenología.

Se trata, en primer lugar, de los trastornos de las asociaciones: los enfermos operan con ideas y conceptos que no tienen relación, o, si la tienen, ésta es muy lábil; las asociaciones ilógicas están vehiculadas por condensaciones y desplazamientos, produciendo el efecto de incoherencia formal del contenido; las «obstrucciones» y las «privaciones del pensamiento» caracterizan el curso del pensamiento esquizofrénico. “En esta enfermedad, las asociaciones pierden su continuidad (...). Además, las asociaciones tienden a efectuarse siguiendo nuevas líneas, de las cuales conocemos hasta ahora éstas: dos ideas se encuentran casualmente, se combinan en un pensamiento, cuya forma lógica es determinada por circunstancias incidentales (...). Dos o más ideas son condensadas en una sola. La tendencia al estereotipo produce la inclinación a aferrarse a una idea a la que el paciente retoma una y otra vez. Generalmente hay una marcada escasez de ideas, hasta llegar al monoideísmo. Con frecuencia, alguna idea domina la cadena de los pensamientos bajo la forma de obstrucción, 'poniendo nombres' (naming) o ecopraxia (...). Un alto grado de trastornos asociativos tiene por resultado, generalmente, estados de confusión”.

Los trastornos afectivos, en segundo lugar, se manifiestan paulatinamente en la tendencia al apartamiento y al retraimiento; más que de «labilidad emocional» (Masselon) se trata de “apariciones caprichosas de emociones”. En las formas de esquizofrenia más francas ocupan el primer plano en el cuadro clínico.

Por último, la ambivalencia, es decir: “la tendencia de la psique esquizofrénica a otorgar a los psiquismos más diversos un índice positivo y otro negativo al mismo tiempo (...). Es una consecuencia tan inmediata de los trastornos esquizofrénicos de la asociación, que su completa ausencia parece ser altamente improbable”.

Amén de los tres trastornos fundamentales ya mencionados (afectividad, asociación y ambivalencia), Bleuler destaca las alteraciones de ciertas funciones que denomina «compuestas» y entre todas ellas brilla con luz propia el autismo (Autismus). Se trata de una lesión propia de esta enfermedad por la cual la vida interior predomina morbosamente sobre la vida de relación. “De modo que debemos distinguir el pensamiento realista del pensamiento autista, que existen yuxtapuestos en el mismo paciente. En el pensamiento realista el paciente se orienta perfectamente bien en el tiempo y en el espacio; adapta sus acciones a la realidad, hasta el punto que parecen normales. El pensamiento autista es la fuente de las ideas delirantes, de las crudas infracciones de la lógica y de la propiedad, y de todos los otros síntomas patológicos. A menudo las dos formas de pensamiento están bastante bien separadas, de modo que el paciente puede pensar a veces de una manera completamente autista, y otras veces muy normalmente. En otros casos las dos formas se mezclan, llegando a la completa fusión (...)”. Aunque es frecuente, y el propio Bleuler lo hace, relacionar el autismo con el término freudiano de autoerotismo, las diferencias son bien evidentes: el primero describe esencialmente una forma de pensamiento y de comportamiento, mientras que el segundo nombra la forma de goce por excelencia en la esquizofrenia.

Tras esta exposición general de los síntomas fundamentales puede apreciarse con más claridad las diferencias entre Kraepelin y Bleuler, entre la demencia precoz y la esquizofrenia. Con ambos términos se trata de nombrar un real de locura que es inapresable. Kraepelin describe con matices fenómenos demasiado deslabazados, cuya única organización se pretende hallar en las nociones teóricas, no ya clínicas, de demencia y de precocidad; esa fue su apuesta: construir verdaderas enfermedades mentales, y para ello nada mejor que enfatizar los aspectos más deficitarios, a riesgo de la artificialidad nosográfica. Bleuler pretende dar un paso más, pero se ve obligado a recurrir a la hermenéutica, pues lo que llama síntomas fundamentales no son más que interpretaciones de los sustratos que se supone que se encuentran tras los síntomas accesorios (una visión bien distinta del mismo problema es la desarrollada por Clérambault. Su Automatismo Mental se despliega únicamente a partir de los trastornos primarios del pensamiento. Diverge así de Bleuler, que considera los trastornos asociativos como uno de los tres síntomas fundamentales, y se aleja enormemente de Kraepelin, que se interesa por la psicosis cuando ya han irrumpido y se han cronificado). Esta labor hermenéutica es sin duda muy loable, pero las conclusiones y extrapolaciones teóricas y clínicas que se pergeñan a partir de estas consideraciones sí merecen una justa ponderación. Me remitiré únicamente a dos de ellas, una etiológica y otra nosográfica: la teoría de la enfermedad y la llamada «esquizofrenia latente».

Fruto de la diferenciación efectuada entre síntomas primarios y secundarios surge un concepto de enfermedad según el cual, los síntomas fundamentales son directamente producidos por un «proceso», mientras los síntomas secundarios son, en parte, funciones psíquicas que operan en condiciones alteradas, y, también en parte, los resultados de intentos de adaptación, más o menos exitosa a las perturbaciones primarias. El «proceso» aludido no aparece del todo clarificado en el texto de 1911, aunque: “Sólo se puede hacer completa justicia a todos estos factores mediante un concepto de la enfermedad que postule la presencia de perturbaciones cerebrales (anatómicas o químicas); el curso del trastorno cerebral es crónico, en su mayor parte (...); el trastorno cerebral determina los síntomas primarios (...). En las exacerbaciones más severas, los síntomas psíquicos, tales como ciertos estados de confusión y estupor, son consecuencias directas del proceso cerebral. El resto de los síntomas psíquicos se desarrolla indirectamente, a modo de mecanismos anormales de la psique primariamente alterada, en cuanto, en especial, la afectividad obtiene primacía sobre las funciones lógicas debilitadas”. En el informe de 1926, Bleuler no vacila en afirmar, sin aportar prueba alguna para ello, que la esquizofrenia es una única enfermedad tanto desde el punto de vista clínico como del heredo-biológico, etiológico y anatómico. Estas afirmaciones y otras que podrán encontrarse en sus textos alejan decididamente a Bleuler de cualquier pretendida contaminación freudiana; su posición es la más común dentro del discurso psiquiátrico y la encontramos en autores de muy diversas raigambres: siempre los síntomas primarios son consecuencia directa del proceso orgánico generador, y los síntomas secundarios que colorean el cuadro clínico dependen de la «personalidad», la «psique», y otras expresiones similares, todas ellas inespecíficas. Finalmente, la esquizofrenia «latente» aparece insustancialmente bosquejada al final del epígrafe referido a la esquizofrenia simple: “Hay también una esquizofrenia latente, y estoy convencido de que es la forma más frecuente (...). En esta forma podemos ver, en germen, a todos los síntomas y a todas las combinaciones de síntomas que están presentes en los tipos manifiestos de la enfermedad. Suscitan la sospecha de esquizofrenia personas que son irritables, extrañas, caprichosas, solitarias o exageradamente puntuales”. Ante esta afirmación es fácil imaginar la pléyade de esquizofrénicos con los que nos codeamos a diario, y las consecuencias funestas que pudieran de ello derivar: sanitarias, políticas, judiciales, etc. Pero no vale la pena enfatizar estos aspectos que a más de uno le harán esbozar una sonrisa. Quizás importa más el desaguisado clínico que introduce cualquier patología sin límites precisos. Basta entretenerse un buen rato en tratar de dialogar con un psicótico para saber definitivamente que ni todo el mundo delira o alucina, ni todo el mundo tiene más o menos esquizofrenia. La psicopatología debe ser en esto absolutamente taxativa e intransigente, es decir: debe buscar las demarcaciones, las discontinuidades, las fronteras, las oposiciones entre estructuras y entre cuadros clínicos; el segundo paso, para no perderse y estancarse en tiligranas nosotáxicas, es precisar las fronteras y las oposiciones mínimas con las que se pueda edificar un saber psicopatológico.

Hoche expuso en 1912 su concepto de reacción biológica y su teoría de los síndromes preformados. Plantea que las causas de las enfermedades psíquicas hacen que salgan de su estado latente ciertos mecanismos psíquicos de reacción psicótica que existen preformados en la constitución psicosomática del individuo, dando lugar a formas de reacción biológica dentro de las cuales se hallan totalmente estructurados los síntomas de cada psicosis.

O. Bumke, basándose en su maestro Hoche, sostiene que la esquizofrenia es una forma de reacción exógena orgánica; es una reacción general del cerebro a diversas noxas patógenas a las que estaría predispuesto el encéfalo cuando sobre él actúan diversos factores.


Ludwig Binswanger (1881-1966)

Natural de Kreutzlingen (Suiza), pertenece a una familia de Psiquiatras propietarios de una Clínica en su ciudad natal. Cursa estudios médicos y filosóficos en Lausana y Heidelberg. En Zürich es alumno de E.Bleuler y trabaja en el Hospital Burghölzli en donde conoce a C.G.Jung al que acompaña a Viena en 1907 lo que le permite entrar en contacto con Freud con quien empieza su formación psicoanalista. En 1919 dirige la Sociedad Suiza de Psicoanálsis. Aunque con posterioridad se separa conceptualmente del psicoanálisis mantuvo una estrecha y excelente relación con Freud a lo largo de su vida, con quien mantuvo una abundante correspondencia. Siempre le tuvo gran admiración y respeto y a él dedica su último libro de recuerdos ,Erinnerungen an Sigmund Freud. Posteriormente, ya en la Clínica familiar de Kreutzlingen, se interesa por la Fenomenología de Husserl y la obra de Heidegger, cuyas ideas le influyen decisivamente para ir elaborando lo que se llamó “Análisis existencial” que tuvo una poderosa influencia en Europa en los años de entreguerras, y es el fundador de la Escuela antropológico-existencial que se difundió en EEUU a trabes de sus discípulos, Rollo May, Rogers, Allport . En 1922 publica Einführung in die Probleme der allgemeine Psychologie, en donde realiza una crítica de la Psicología de la época mostrando que existe una separación entre el sujeto y el mundo, que es ,dice, el “cáncer de toda psicología”, en el sentido de que no puede entenderse como el sujeto se encuentra con el objeto, y en esta obra se empiezan a establecer el fundamento de sus ideas fenomenológicas que desarrollará en Grundformen und erkentnis menschlichens Daseins (1942), que es la obra fundamental, en donde da a conocer el fundamento de su doctrina y la necesidad de analizar y describir el “mundo” patológico a partir de la noción heideggeriana de ser-en-el-mundo. Ser y mundo forman una unidad, por lo que conociendo el mundo se tiene noticias del ser. De ahí que la descripción del mundo del enfermo nos de noticias sobre él, y Binswanger realiza descripciones memorables del mundo de los enfermos mentales y muestra como puede realizarse la aplicación del método fenomenológico-existencial a la Clínica, lo que aparece magistralmente en el estudio de enfermos concretos, como son el caso Ellen West o el caso Suzan Urban.


Eugène Minkowski (1885-1972)

Eugène Minkowski es considerado como el fundador de la fenomenología psiquiátrica, junto a su colega y amigo Binswanger, a partir de la jornada histórica del 25 de noviembre de 1922 en la cual son presentados en la 63° Jornada de la Sociedad Suiza de Psiquiatría en Zurich su estudio de "Un caso de melancolía esquizofrénica" y el informe de Binswanger sobre la fenomenología. En Francia Lacan lo reconoce como el introductor de la noción de estructura en la psiquiatría francesa y Henri Ey lo llamaba "su hermano mayor". Joseph Gabel será otro de los autores que prestarán atención a su obra. En 1958 sus ideas llegan a los Estados Unidos bajo la impulsión de Henri Ellemberger y Rollo May. El libro Existencia, obra colectiva dedicada a Minkowski y a Ludwig Binswanger, tiene un recibo entusiasta. En Inglaterra el libro de Ronald Laing The divided self lleva en exergo una citación de Minkowski. Pero esencialmente, la noción de esquizofrenia de la escuela francesa lleva su impronta.

Eugeniusz Minkowski proviene de una vieja familia judía polaca. Su padre Augustes vivirá en San Petersburgo durante su juventud en donde se enriquece desarrollando el mercado de granos. Allí nace Minkowski.

De regreso a Varsovia, en 1905 Eugène va a dudar entre diferentes carreras a seguir: la filosofía, las matemáticas y la medicina. Finalmente junto a su hermano mayor sigue los estudios de medicina en la facultad de Varsovia, por ese entonces, ocupada por los rusos. Los cursos universitarios se dictan en esa lengua. Allí participarán a una manifestación importante en favor de un retorno a la lengua polaca. La policía va a fichar a los manifestantes y dotarlos de un "antidiploma" que les prohibe la continuación de los estudios en el Imperio Ruso. Eugène parte a Munich y termina sus estudios en 1908. En 1909 los dos hermanos parten a Kazan, en Rusia, en donde es posible que los ciudadanos rusos habiendo terminado sus estudios en el extranjero se presenten a un examen. Alli conocerá a Rorschach y sobre todo a Françoise Trockman con quien se casará en 1913, y pasa por segunda vez su tesis de medicina.

En 1911 o 1912, gracias a la intervención de Françoise Minkowska, trabaja un cierto tiempo como interno mal pago en el servicio de Bleuler en Zurich, en la Clínica del Burghölzli (en donde trabajaran también Jung, Binswanger, Abraham, y donde Lacan hiciera una breve pasantía). En 1915 decide enrolarse como voluntario en el ejército francés y es enviado al frente donde es decorado a menudo. Participa a la tristemente célebre batalla de Verdun. Al final de la guerra adopta la nacionalidad francesa y recomienza una tercera tesis de medicina que sostendrá en 1926 "La noción de contacto con la realidad y sus aplicaciones en psicopatología". Luego ejerció, con ciertas dificultades, en diferentes establecimientos y fue encargado de un consultorio de psicoterapia en Sainte Anne y ocupó un puesto de médico en el Hospital Rotschild. No ocupó nunca un puesto oficial importante, lo que le valiera el apodo de "el residente más viejo de Francia y de Navarra".

Durante la segunda guerra mundial los Minkowski deben portar la estrella amarilla impuesta por los nazis a los judíos. Rechazan las numerosas proposiciones que les habrían permitido de irse de París. Henri Ey, evoca la desazón de Françoise Minkowska quién se había refugiado en la Biblioteca del Hospital Sainte Anne. En 1943, la policía del régimen de Vichy acude al domicilio de Minkowski para deportarlo. La intervención in extremis de Michel Cénac va a evitar su deportación.

Minkowski va a presidir un grupo heteróclito de asistentes sociales, curas, médicos, enfermeros, empleados de muncipalidades: la organización OSE de las inciales rusas "Sociedad de protección de la salud de las poblaciones judías". Más de dos mil niños, sin contar los adultos, fueron salvados gracias a la organización. Más de treinta asistentes sociales y empleados de la OSE fueron deportados.

Al final de la segunda guerra mundial, retoma junto a su esposa sus actividades normales. Françoise Minkowska muere en 1950. Henri Ey le rinde homenaje en L'Evolution Psychiatrique, la revista que ambos contribuyeran a fundar: "Vehemente, testaruda y ardiente, de pie hasta el último suspiro, como para recordarnos que la ciencia tiene un alma y que la pasión de la verdad es una gran pasión". Eugène Minkowski va a elaborar una obra psicopatológica de gran importancia. Muere en 1972.


Minkowski, Bleuler y la Psiquiatría Francesa

La obra psiquiátrica de Minkowski va a desarrollarse en Francia, mas no sin dificultades. Como lo recuerda Lantéri Laura, cuando Minkowski se instala en París, no encuentra la hospitalidad que su trayectoria debería asegurarle. Ruso, se lo tiene por una especie de bolchevique. Habiendo trabajado en la Suiza alemana, se lo considera algunas veces como un alemán. Judío, se ve en él a un correligionario de Trotski.

Henri Claude, uno de los Maestros de Henri Ey y en cuyo servicio trabajara Lacan, le abre las puertas de la prestigiosa revista que dirige: L'Encéphale. Conociendo la importancia de la obra de Bleuler y el monoglotismo de los franceses, se espera de él una exposición de la concepción de Bleuler para introducir su pensamiento a un público que ignora masivamente el alemán.

Cuando Minkowski introduce las concepciones de Bleuler en la psiquiatría francesa, el campo de los delirios crónicos es un campo fundamentalmente discontinuo. Lantéri-Laura califica este período de positivista. La psiquiatría describe mécanismos y a partir de ellos enfermedades: el delirio de interprétation, la piscosis alucinatoria crónica, los delirios de imaginación, las psicosis a base de automatismo y la psicosis pasionales".Con la noción de esquizofrenia venida de Suiza, se produce una refundación de dicho campo, como lo muestra el cuadro que Henri Ey incluye en L'Encyclopédie Médico-Chirurgicale.

En 1921, Minkowski redacta un artículo en tres partes: "La esquizofrenia y la noción de enfermedad mental (su concepción en la obra de Bleuler)". En las dos primeras partes expone con exactitud las posiciones de Bleuler, más en la tercera bosqueja lo que será su propia concepción de la esquizofrenia, alejada de la psicología asociacionista de su Maestro Bleuler, e influenciada por sus lecturas de Husserl y, sobre todo, Bergson.

Es en esos tiempos en los cuales participa activamente a la creación, en 1925, del grupo L'Evolution Psychiatrique, sociedad cuya revista homónima permitió en Francia la penetración de la fenomenología y del psicoanálisis, grupo al cual pertenecieran Lacan y Ey (este último sucedería durante varias décadas a Minkowski en la dirección de la revista).

Frank David Allen, amigo de la familia Minkowski, estructura la obra de Minkowski a partir de la remarcable trilogía La Schizophrénie ( 1927), Le temps vécu (1933) y el Traité de Psychopathologie (1966).


La Esquizofrenia (1927)

Es el primer libro escrito en francés sobre el tema. Su aporte original lo constituye la noción de racionalismo mórbido y su concepción del autismo. Bajo la influencia del pensamineto de Henri Bergson, Minkowski va a revertir las relaciones entre autismo y disociación de Bleuler.

Para Minkowski el trastorno fundamental no es cognitivo (trastorno de las asociaciones) sin la ruptura del contacto vital. A partir de la oposición de Bergson entre Razón e Instinto, Minkowski postula una síntesis entre ambas tendencias, síntesis harmónica que constituye el contacto vital con la realidad.


El racionalismo y el geometrismo mórbido

Follin lo define bien: "Hay que acentuar aquí la palabra vital ya que lo que lo que el esquizofrénico pierde no es la posibilidad de un simple contacto sensorial con el ambiente, sino la dinámica de dichos contactos, es decir todo lo que funda el carácter vivo de la relación al otro".

En la esquizofrenia el equilibrio se rompe en detrimento del instinto (tal como lo define Bergson). "El loco "desrazona" mucho menos de lo que se piensa, quizás no desrazona nunca", dice Minkowski. Privado de la facultad de asimilar todo lo que es movimiento, duración, dialéctica, tiende a construir su comportamiento de factores y criterios cuyo dominio propio es, en la vida normal, la lógica y las matemáticas. Es lo que él llama el "pensamiento espacial" de los esquizofrénicos.

A partir de ese trastorno fundamental, Minkowski describe diversas actitudes mórbidas: las actitudes esquizofrénicas, que no constituyen elementos aislables propios a un análisis factorial, sino respuestas concretas de sujetos sufrientes, cuyo sentido solo se comprende a partir de sus existencias.

La ruputura del contacto vital es el autismo, trastorno fundamental. Minkowski distingue un autismo rico y un autismo pobre, según la capacidad a suplantar con diversas respuestas imaginarias dicha ruptura.

Minkowski dice: "A partir de Kraepelin, ni la noción de demencia precoz, ni la de esquizofrenia implican la idea de incurabilidad". Piensa que en psiquiatría "nuestros conceptos nosológicos pueden tener valor terapéutico por ellos mismos" y las nociones fundamentales psiquiátricas deben tomar la dirección de una psiquiatría psicoterapéutica.


Le Temps Vecu (1933)

Una primera parte del libro está dadicada a estudios fenomenológicos de la temporalidad a los cuales Lacan les atribuía una gran importancia. El tiempo vivido no es un tiempo cuantificable, asimilable al espacio. Así analiza el recuerdo, el pasado, el deseo, la esperanza, el devenir y el futuro. El futuro que indica una dirección en la temporalidad.

La segunda parte del libro, Minkowski prosigue el esfuerzo de su creación de una psicopatología. Distingue el doble aspecto de los trastornos mentales: forma y contenido y va a ocuparse de lo que le parece fundamental: la forma. Opone en "ser enfermo" al "ser diferente" y pone en lugar de un "menos" un "distinto". Esta segunda parte contiene magníficos estudios clínicos sobre los estados depresivos, en los cuales la dinámica del tiempo vivido se pierde en la mecanización del tiempo propia del melancólico, perdiendo así el futuro que orienta la vida. Define a estos trastornos como una subducción mental en el tiempo.


El Traite de Psychopathologie

Lo antropológico, lo social

Su metodología, que él prefería llamar simplemente psicopatología, la definía como una psicología del pathos humano, reflexión sobre el sufrimiento de las bases de la persona humana. La angustia, la afectividad, la expresión, la espontaneidad, la autenticidad, constituyen su material. Desdeña las "psicologías scientíficas", "cuidadosamente expurgadas de todo lo que existe de humano en nuestra existencia". Define lo esencial de lo psíquico en las primitivas y fundamentales relaciones interhumanas.

"Pertencemos a un grupo, a una colectividad, a una profesión, a una corporación y los lazos que unen los diversos miembros de un grupo son, más o menos, extrínsecos (lugar, tiempo, historia, filiación "soy un miembro"). Pertenecer a… va a la fuente misma de la vida". Lo humanamente común prima sobre los individuos. Tal es el credo de Minkowski.

La psicosis y lo social

Así la locura es la ruptura con el lazo social. Los locos no foman una comunidad. "La creencia se pone en perspectiva sobre lo colectivo, o mejor aún, sobre lo humanamente común: ella exige, aunque sea virtualmente, a ser compartida. Por eso para los propósitos de los esquizofrénicos, la idea real de "creencia" no nos viene al espíritu".

La metodología

Minkowski critica la semiología corriente, las clasificaciones "sensualistas" de las alucinaciones que no ven que "ver" y "escuchar" son diferentes cualitativamente. Su posición metodológica comporta que en lugar de partir de trastornos leves, más o menos próximos de lo normal, debe situar al centro de la problemática, acentuando así lo cualitativo, los trastornos graves: la convicción delirante o las alucinaciones.

¿Patología de lo psicológico o psicología de lo patológico? (cuantitativo y cualitativo)

El punto crucial no es más "ser enfermo" sino "ser diferente". Así traduce el hecho de que estamos delante de una cosa completamente diferente que simples variaciones individuales, ni de graduaciones que sobre el plano empírico llevan insensiblemente de lo normal a lo patológico. Pensar lo humano requiere privilegiar lo cualitativo. Por ello la importancia para Minkowski del caso clínico, de lo particular. "Con el diagnóstico, el análisis clínico no hace más que comenzar".


Karl Jaspers (Alemania, 1883-1969)

Desde el principio de su carrera de médico, Karl Jaspers, bajo la dirección del gran psiquiatra y anatomista del cerebro Nissl, se interesó por las enfermedades mentales. Psiquiatra y filósofo existencialista alemán; aplicó su reflexión al drama humano y a sus problemas principales: la comunicación, el sufrimiento, la culpabilidad, la muerte y fue uno de los que conformaron el existencialismo y la fenomenología. La insatisfacción de Jaspers con el entendimiento popular de las enfermedades mentales lo llevó a cuestionar tanto el criterio de diagnóstico como los métodos clínicos de la psiquiatría. A pesar de su corta permanencia en el campo de la psiquiatría (luego se dedicará a la filosofía), escribe en 1913 su “Psicopatología General” donde propone un método estricto para los diagnósticos psiquiátricos. Diferencia el explicar, propio de las ciencias naturales, del comprender, adecuado para las ciencias del espíritu; designa como proceso a la irrupción de síntomas que interrumpen la continuidad histórico vital de un individuo, como es el caso en la esquizofrenia, y como desarrollo al despliegue de síntomas preexistentes hasta constituir una patología mental, como es el caso de la paranoia donde los síntomas desconfianza, susceptibilidad, suspicacia forman parte de la personalidad sana, previa a la psicosis.

Si bien no aportó muchas ideas nuevas, sí introdujo un nuevo método de estudio. Jaspers estudió varios pacientes en detalle, registrando información biográfica respecto de ellos y notas de cómo se sentían los propios pacientes acerca de sus síntomas. Esto llegó a ser conocido como el método biográfico, y hoy forma parte de la práctica de la psiquiatría moderna.

Resulta de particular importancia el modo en que Jaspers encaró el diagnóstico psiquiátrico de síntomas; según él, el criterio de diagnóstico debía tomar en cuenta principalmente la forma ante el contenido. Por ejemplo, al diagnosticar una alucinación, el hecho que una persona experimente fenómenos visuales sin mediar estimulo sensorial para ello (la forma), es más importante que lo que el paciente ve (el contenido).

Jaspers sentía que la psiquiatría debía diagnosticar los delirios de la misma forma. Argumentó que los clínicos no deberían considerar una creencia de delirio basado en el contenido de la creencia, sino sólo basado en la manera en que el paciente defiende esa creencia. Jaspers además distingió entre los delirios primarios y secundarios. Definió los primarios como autóctonos, es decir, que aparecen sin una causa aparente, siendo incomprensibles en términos de un proceso mental normal (este es un uso distinto que se le da al concepto autóctono en medicina y en sociología, que hace referencia a poblaciones indígenas). Los delirios secundarios, por otra parte, son clasificados como influenciados por los antecedentes de la persona, situación actual o estado mental.

Jaspers consideraba los delirios primarios como “in-entendibles”, ya que creía que no existía razonamiento coherente detrás de su formación. Esta apreciación ha causado bastante controversia, y ha sido criticada por Ronald D. Laing y Richard Bentall, haciendo énfasis en que al tomar esa posición se puede hacer que los terapeutas caigan en la complacencia de suponer que, ya que no serán capaces de entender al paciente, el paciente está delirante y cualquier investigación posterior que se haga no tendrá ningún efecto.


Gaétan Gatian de Clérambault (1872-1934)

Gaétan Gatian de Clérambault, de vieja cepa turonense, nació el 2 de julio de 1872 en Bourges, donde su padre era receptor del Padrón. Con mucha facilidad para el dibujo, asistió a la Escuela de Artes Decorativas, pero se orientó hacia el derecho, conforme a una larga tradición familiar. Sin embargo, una vez alcanzada la licenciatura, dedicó su interés a la medicina y muy poco después a la psiquiatría, en 1905, obtuvo el puesto de médico adjunto de la Enfermería Especial de la Prefectura de Policía, donde había sido ya interno de Garnier. Psiquiatra muy discutido, generó adhesiones y rechazos. Considerado un genio de la observación clínica. Lo nombraron médico jefe de ésta en 1921 a la muerte de Dupré y dejó en esta función la huella de su fuerte personalidad hasta ese día de noviembre de 1934, cuando se suicidó de un tiro en su pabellón de Montrouge, en circunstancias que han hecho pensar en un episodio melancólico en este soltero independiente que no se resignaba a la desgracia causada por una catarata operada algunos meses antes.

Autor de diversos estudios sobre las manifestaciones psíquicas de la epilepsia, las formas clínicas de la embriaguez aguda o los delirios pasionales, dejó su huella, sobre todo, en la clínica psiquiátrica por sus descripciones de la erotomanía y del síndrome del automatismo mental.

De la erotomanía, "ilusión delirante de ser amado", trazó un cuadro clínico minucioso, con tres fases de esperanza, despecho y odio, y con el nombre de enfermedad de Clérambault fue bautizada la erotomanía "pura" rarísima es verdad, si acaso tiene verdadera autonomía.

Desde 1920, se dio a la tarea de describir las Psychoses a base d'automatisme, a propósito de las cuales distinguió un “pequeño automatismo” hecho de intuiciones abstractas, “de bloqueos” del pensamiento, de “vaciamiento mudo de los recuerdos”, “impuestos” al sujeto. Le sucede el “gran automatismo”, impresión de que los actos son “comentados”, sensación compleja de “adivinación”, “de eco”, de “adelantamiento del pensamiento”. Este automatismo, precede a las alucinaciones verdaderas, en las que el delirio, en esta perspectiva, ya no es más que consecuencia, por lo demás inconstante.

Era un somatista duro, interesado en saber cuál es el soporte material del delirio, afirmaba que: “La psicosis es el fondo material para que se produzcan y desarrollen los delirios”. Se abocó a trabajos sobre delirios colectivos, para los cuales establece la siguiente regla: “los delirios se pueden transmitir, es decir las convicciones, los sentimientos, pero no las psicosis, o sea el mecanismo genético de los delirios”.

El delirio para este autor es el conjunto de temas ideicos y de los sentimientos adecuados o inadecuados pero conexos, así como el tono mórbido que le sirve de base. La psicosis es ese mismo delirio, más el fondo material necesario para producirlo y desarrollarlo. Los temas ideicos están entonces lejos de ser la psicosis, son producciones secundarias. “Cuando el delirio aparece, la Psicosis ya es vieja”, solía decir el Maestro.

De Clérambault se opuso a toda interpretación psicológica de la psicosis, y no quiso ver, en el origen del síndrome de automatismo mental, más que un hipotético proceso orgánico resultante de un “padecimiento” parcial de las neuronas cerebrales. Esta teorización mecanicista, el “dogma” de la Escuela del Depósito, como se le llamó, muy pronto criticada, no debe hacernos olvidar el genio de observación, la calidad y exactitud de los análisis clínicos que todos quienes lo trataron están de acuerdo en reconocer a De Clérambault.

El alemán Ernst Kretschmer (1888-1964) describió dos tipos corporales: leptosómico y pícnico, los cuales vinculó con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente.

La figura dominante de la psiquiatría norteamericana, Adolf Meyer (1866-1950), desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales.


Kurt Schneider

Schneider fue un hombre estudioso, reservado, que vivió en una era llena de catástrofes. Nació en Crailsheim, Alemania, estudió medicina en Berlín y Tübingen. Fue reclutado por el ejército en la Primera Guerra Mundial y posteriormente se especializó en psiquiatría. En 1931 llegó a ser Director del Instituto de Investigaciones Psiquiátricas en Münich, fundado por Emil Kraepelin.

Disgustado por la oleada Eugenésica liderada por el Partido Nazi, Schneider renunció al instituto y sirvió como médico militar en la Segunda Guerra Mundial. Terminada la guerra, los académicos anti-nazis fueron llamados a prestar servicios y reconstruir las instituciones médicas en la Alemania de la postguerra. Schneider llegó a ser Decano de la Escuela de Medicina de la Universidad de Heidelberg, cargo que mantuvo hasta su jubilación en 1955. Fue un escritor meticuloso y conciso, acentuadamente cartesiano. Ha ejercido una marcada influencia en las ideas psiquiátricas europeas y sudamericanas.

El alemán Kurt Schneider (1887-1967), autor de “Psicopatología clínica” (1959), implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente.

Schneider se interesó en mejorar el método de diagnóstico en psiquiatría. Tal como Karl Jaspers, consideró que los diagnósticos debían basarse en la forma y no en el contenido de los síntomas o signos. Por ejemplo, sostuvo que un delirio debía diagnosticarse no por su contenido, por más extraño que pareciera a primera vista, sino por la manera lógica en que se llegaba a él y se defendía argumentalmente.

También trabajó en diferenciar la esquizofrenia de otras psicosis, realizando una lista de los síntomas psicóticos que son particularmtente característicos de la esquizofrenia, los que se conocen actualmente como “síntomas schneiderianos de primer orden”, o simplemente “síntomas de primer orden”, Estos son:
Pensamiento sonoro.
Escuchar voces que discuten entre sí.
Escuchar voces que comentan las propias acciones.
Experimentar influencias corporales (todo lo vivido como hecho por otros).
Robo y otras influencias sobre el pensamiento (sentir que el pensamiento propio es robado o controlado por otros).
Divulgación del pensamiento (sensación de que los demás escuchan el pensamiento propio).
Percepciones delirantes.

La confiabilidad de los “síntomas de primer orden” ha sido puesta en duda desde entonces, aunque los términos siguen siendo utilizados por profesionales de la salud mental en términos más descriptivos que como criterios diagnósticos; y síntomas secundarios.


La Psicopatía según Schneider

En 1923, Schneider da uno de los sellos al problema y hace una conceptualización y clasificación de lo que es la personalidad psicopática, que continúa vigente.

K. Schneider descarta en el concepto de personalidad a la inteligencia, los instintos y sentimientos corporales y la define como al “conjunto de los sentimientos y valoraciones, de las tendencias y voliciones”, limitándolos al plano psíquico.

Para K. Schneider las personalidades psicopáticas son un subconjunto de las personalidades anormales (de acuerdo con criterio estadístico, o sea que los tipos puros son pocos), con la particularidad que sufren por su anormalidad o hacen sufrir, bajo ella, a la sociedad. Pero no por ello pueden ser nominadas como patológicas, y aún “la valoración de hacer sufrir a la sociedad es relativo y subjetivo: un revolucionario es un psicópata para algunos y un héroe para otros”. En consecuencia no es válido realizar un diagnóstico al modo de las enfermedades. A lo sumo se puede mostrar, subrayar, destacar en ellos propiedades que los caracterizan de manera sorprendente, sin tener con ello en nuestras manos nada comparable a los síntomas de las enfermedades. Un psicópata depresivo es, simplemente, un hombre así.

Hay un determinismo en la concepción Schneideriana de psicopatía, los psicópatas “tienen que llegar, más o menos, en toda situación vital, bajo todo tipo de circunstancias, a conflictos internos o externos. El psicópata es un individuo que por sí solo, aunque no se tengan en cuenta las circunstancias sociales, es una personalidad extraña, apartada del término medio”. La psicopatía no es exógena, su esencia es disposicional, innata, en el sentido de preexistente a las vivencias. No por ello deja de anotar que toda personalidad se desarrolla, y en esto tiene su parte el medio ambiente. En consecuencia, las anomalías conductuales secundarias a alteraciones corporales (por ejemplo traumatismos en la corteza orbitaria anterior - investigadas entre otros por E. Welt, Kleist, Outes-Goldar, Isabel Benítez-), serían pseudopsicopatías.

Es decir, la psicopatía se manifiesta. Debe ser observada por los otros y esa conducta particular valorada como anómala en relación al término medio, y sufrir o hacer sufrir solamente sobre el eje de su anomalía (habría que re redactar esta frase). Esto no significa que el psicópata manifieste siempre su psicopatía, tiene oscilaciones periódicas. Kahn distingue distintos cursos episódicos, permanentes, periódicos y desarrollos psicopáticos. Aquí podemos puntualizar que tampoco la conducta del psicópata es toda psicopática, coexisten con ellas conductas adaptadas que le permiten pasar desapercibido en muchas áreas de su desempeño social. Esta integración conductual, adaptado/psicopático, que se constata con mayor frecuencia en las anomalías sexuales (donde lo psicopático se suele manifestar en la privacidad) se hace más difícil de ver cuando lo psicopático se expresa sólo en determinadas circunstancias o sobre determinado tipo de personas.

El primer cuarto de este siglo evidencia una incipiente tendencia a la consideración de variables psicológicas y personales, fenómenos sociales y comunitarios, en relación a y en interacción con las raíces biológicas más en boga. Este brillante esfuerzo, comandado por Adolph Meyer en los Estados Unidos, es violentamente interrumpido por la guerra mundial. Nuevas técnicas eran necesarias para tratar la pléyade de “neurosis traumáticas” (ahora síndrome de estrés postraumático). Es así que en la postguerra, la incompleta revolución psicobiológica de Meyer da paso al desarrollo del movimiento psicoanalítico de Sigmund Freud. El brillante neurólogo vienés vierte la represión e intelectualidad características de la era victoriana en su sin par teoría del desarrollo, estructura y funcionamiento de la psique. Grandes figuras de esta corriente psicoanalítica (Freud incluido) escapan de Alemania y Austria a buscar refugio en Inglaterra y EEUU a consecuencia de la guerra. Se sientan las bases fundamentales del entendimiento psicológico, del aparato intrapsíquico, del inconsciente y los mecanismos de defensa. Se desarrollan métodos psicoterapéuticos que se atienen a estrictas y rigurosas normas. Se generaliza el concepto de psicopatología hasta abarcar incluso el universo de la vida cotidiana. Olvidos, omisiones y equivocaciones son fenómenos psíquicos significativos e interpretables. También lo son las asociaciones libres en el diván y los sueños, ambos considerados los “caminos reales hacia el inconsciente”.
La nosología y la incipiente clasificación de las enfermedades mentales caen en la indiferencia. También la epidemiología y los entonces primitivos tratamientos somáticos (coma insulínico, lobotomía, electroshock inespecífico, etc.) Los años sesenta están muy influenciados por el movimiento psicoanalítico. Prima lo intrapsíquico, mientras que lo interpersonal y social aparecen como secundarios. Es una Psiquiatría “sin cerebro”.

Junto a las teorías psicoanalíticas, se encuentran también disponibles para el investigador y el clínico las teorías psicológicas conductista o del aprendizaje y humanista o existencial. Ambas surgen como respuesta y en contraposición a la teoría psicoanalítica. La teoría conductista, cuyas raíces provienen de los experimentos de condicionamiento clásico de Pavlov, establecen a la personalidad como una colección de patrones de conducta adquiridos que son gobernados por los principios del aprendizaje y sujetos a las influencias del entorno. De acuerdo a esta visión, ya que toda conducta es aprendida, el recurrir a motivos inconscientes para explicar el comportamiento es innecesario. Las causas de la conducta son buscadas en el entorno y no en la psique. El comportamiento se concibe como adquirido, mantenido, modificado o extinguido en concordancia con las leyes básicas del aprendizaje y es, en consecuencia, sujeto a predicción y control. Es así que las conductas maladaptativas representarían, según esta teoría, aprendizaje fallido, asociaciones inapropiadas o fracaso en el aprendizaje de ciertos tipos de conducta, tales como las maneras de expresar agresión. Los conductistas rechazan el modelo de enfermedad de los trastornos neuróticos de los psicoanalistas, aquella idea de que las conductas maladaptativas son causadas por alguna enfermedad o trastorno subyacente. Central en la perspectiva psicoanalítica es la idea de que la conducta es determinada y que los síntomas neuróticos representan la manifestación superficial de conflictos intrapsíquicos subyacentes. El psicoanálisis busca la causa básica en su abordaje a la condición neurótica. Para los conductistas, en cambio, el síntoma es el problema. Al erradicar el síntoma, la enfermedad estaría curada. El psicoanalista afirmaría que al hacer desaparecer el síntoma de presentación, el conflicto inconsciente encontraría otro síntoma, un sustituto, como vía de expresión. Para el conductista, el origen del síntoma no es de interés, lo importante serían las circunstancias que mantienen la conducta maladaptativa.

Los enfoques humanista y existencial al entendimiento de la naturaleza humana surgen también en la postguerra, en respuesta a las atrocidades de estos eventos mundiales. Considera inadecuados los abordajes conductista y psicoanalista. Para el humanista y existencialista, el enfoque conductual es sobresimplificado, ya que no profesa interés alguno por los procesos internos y la experiencia individual. El enfoque psicoanalista es concebido como muy pesimista y mecanístico, con un claro énfasis en procesos patológicos. El enfoque humanista y existencial enfatiza la unicidad del individuo, la importancia de la lucha personal por los valores y el significado, y por la libertad de elegir. Postulado central de estas teorías es el concepto de angustia existencial, el encuentro con el no-ser, o la nada, aquel estado en el cual uno está consciente de la posibilidad de no-ser, cuya forma ulterior es la muerte. La conciencia de la inevitabilidad de la muerte produce angustia sobre lo impredecible de la vida y preocupación acerca de cuan plena de sentido y significado es nuestra existencia. La terapia existencialista se concibe como un complemento, no una alternativa, al psicoanálisis. Usa técnicas de asociación libre e interpretación de sueños. Pretende entender la experiencia única y subjetiva de la persona, en toda su complejidad y profundidad. Confronta al individuo con las preguntas del significado de la existencia y la angustia de no-ser. Propuga un reconocimiento de los valores del individuo y la toma de decisiones que conlleven a una vida con más significado.


Karl Leonhard

Karl Leonhard (21 de marzo de 1904 en Edelsfeld, Baviera, Alemania - 23 de abril, 1988 en Berlín Oriental, RDA) fue un psiquiatra alemán, proveniente de la “escuela” de Carl Wernicke y Karl Kleist. Creador de una compleja clasificación de las enfermedades psicóticas. Su trabajo abarcó Psicología, Psicoterapia, Psiquiatría Biológica y la Psicología Biológica. Además, creó una clasificación de la comunicación no verbal.

Nació como el sexto de once hijos, su padre era un ministro protestante. Su formación médica (en Erlangen, Berlín y Munich) se completó en 1928 y trabajó como médico en los hospitales psiquiátricos en Erlangen, a continuación, un año más tarde en Gabersee y desde 1936 en Frankfurt am Main, llamado por Karl Kleist. Durante el período del Tercer Reich con el fin de salvar a sus pacientes de ser asesinados por medio de la T-4 eutanasia, dejó de hacer diagnósticos que podrían “poner en peligro” a un paciente. En particular, dejó de hacer diagnósticos de esquizofrenia.

Se convirtió en profesor en Frankfurt en 1944 y profesor en Erfurt en la zona soviética de Alemania en 1954. En 1957 fue nombrado director del departamento de psiquiatría del Hospital de la Charité vinculado a la Universidad Humboldt en Berlín Oriental. Quería regresar a Alemania Occidental en los años sesenta, pero se le negó el permiso de las autoridades de Alemania Oriental. Durante su vida entrevistó a más de 2000 pacientes psicóticos.

Según Helmut Beckmann, los editores de revistas en occidente rechazaron sus documentos porque “no estaban en conformidad con la práctica habitual de la psiquiatría anglo-estadounidenses”. La mayor parte de su trabajo no fue traducida al Inglés. Sin embargo, los resúmenes de los puntos de vista de Leonhard, fueron incluidos por Frank Fish en su “esquizofrenia” de 1962, y “Psicopatología Clínica” de 1967.

Hoy en día el diagnóstico de los pacientes psicóticos y de otras enfermedades mentales se realiza en base a los criterios de la CIE o del DSM. Las psicosis pueden formar parte de un trastorno afectivo (por ejemplo, la depresión psicótica, el trastorno bipolar), de la esquizofrenia o un trastorno parecido a la esquizofrenia, como es el trastorno esquizoafectivo, por ejemplo. Sin embargo, la clasificación de las psicosis por Leonhard parece ser más exacta, desglosando el diagnóstico de uso común a (sub-) categorías.


Clasificación

Leonhard consideró que, para poder enfrentar los problemas que plantean las psicosis, se debía clasificar las psicosis endógenas (si no se quería tomar en cuenta cada forma singular de psicosis endógenas), en grupos, que parecen constituir cada uno una unidad, de la siguiente manera: psicosis monopolares fásicas, enfermedad maníaco-depresiva, psicosis cicloides, esquizofrenias asistemáticas y esquizofrenias sistemáticas.

- Psicosis fásicas (sin las cicloides)
Enfermedad maníaco-depresiva
Melancolía pura y manía pura
Melancolía pura
Manía pura
Depresiones puras y euforias puras
Depresiones puras
Depresión acuciante
Depresión hipocondríaca
Depresión autotorturante
Depresión paranoide
Depresión fría
Euforias puras
Euforia improductiva
Euforia hipocondríaca
Euforia exaltada
Euforia confabulatoria
Euforia fría.

- Psicosis cicloides
Psicosis de angustia felicidad
Psicosis confusional excitado-inhibida
Psicosis de la motilidad hipercinético-acinética

- Esquizofrenias asistemáticas
Parafrenia afectiva
Catafasia (esquizofasia)
Catatonia periódica

- Esquizofrenias sistemáticas
Esquizofrenias sistemáticas simples
Formas catatónicas
Catatonía paracinética
Catatonía manerística
Catatonía proscinética
Catatonía negativista
Catatonía parafémica
Catatonía hipofémica
Formas hebefrénicas
Hebefrenia necia o pueril
Hebefrenia excéntrica
Hebefrenia plana
Hebefrenia autística
Formas paranoides
Parafrenia hipocondríaca
Parafrenia fonémica
Parafrenia incoherente
Parafrenia fantástica
Parafrenia confabulatoria
Parafrenia expansiva

En cuanto al grupo de las psicosis cicloideas y las esquizofrenias asistemáticas, Leonhard consideraba que agruparlas en un amplio espectro de psicosis esquizofrénica no permitía diferenciar aquellas esquizofrenias que se curaban de aquellas que dejaban defecto. Leonhard decía que: “Al tener una evolución cíclica sin defecto y no ser de utilidad la medicación psiquiátrica de mantenimiento como forma preventiva, se desconoce que el pronóstico de estos cuadros para el paciente y la familia es muy distinto al de las esquizofrenias, y que los prolongados tratamientos farmacológicos además de ser de inutilidad implicaban la aparición de efectos adversos complicados para la evolución”. “Una psicosis cicloide debe ser tratada con psicofármacos según mi parecer, solo en estado agudo”. Por otro lado, para Leonhard un tercio de los pacientes denominados esquizofrénicos bajo el amplio espectro de la noción, se trataba de cuadros cicloides que se podían curar y, en consecuencia, debían tener una prognosis y una terapéutica diferenciada de la esquizofrenia.


Clínica de las psicosis cicloides

Ya descriptos por Wernicke (1900) y por Kleist (1928), se trata de tres cuadros psicóticos que se pueden "curar", que presentan cierto parentesco con otras de las formas de esquizofrenia (asistemáticas), y se registra concordancia entre cada uno de los tres cuadros de ambas.

Psicosis de angustia-felicidad (Angst Glücks Psychose)

Se puede encontrar paralelismos entre este cuadro y la enfermedad bipolar o el trastorno esquizoafectivo. La psicosis de angustia-felicidad se destaca en uno de sus polos por la angustia que está acompañada con desconfianza e ideas paranoides. Ideas de ser torturado, de ser asesinado y de perder familiares son características del cuadro. A veces se agregan ideas paranoides de ser perseguidos. Ideas de referencia, hipocondríacas (que pueden sumarse a la idea de que son manejados por otras personas corporalmente), ideas de inferioridad y también, con frecuencia, pueden presentarse alucinaciones y vivencias de influencia. La expresión de la angustia es muy diversa. Los pacientes pueden presentar gemidos, lamentarse, gritar y suplicar.

En el polo de la felicidad los pacientes presentan cuadros en los que aparecen sentimientos extásicos. Los pacientes se sienten elevados espiritualmente con ideas de contenido místico en los que creen que pueden ayudar a las demás espiritualmente. Pueden llegar a presumir que tienen alguna misión superior en la Tierra, y hasta llegan a manifestar el encuentro con Dios o con alguna figura religiosa importante como parte de sintomatología de tipo alucinatorio.

La angustia, como el estado de felicidad, tienen un carácter oscilante, pero son predominantes los estados de angustia. Los síntomas pueden confundirse con la enfermedad maníaco-depresiva (trastorno bipolar), las psicosis confusionales y las psicosis de la motilidad (ambos cuadros de la clasificación de Leonhard). La duración de cada estadio es similar a la de la enfermedad maníaco-depresiva (trastorno bipolar), y en una misma fase ocurre la alternancia rápida entre un humor angustioso y extático.

Psicosis confusional excitado-inhibida (Erregtgehemmte Verwirrtheitspsychose)

El trastorno básico del cuadro radica en el pensamiento que se torna incoherente en la excitación y que no progresa en la inhibición. En la fase incoherente no se trata de un estado de fuga de ideas sino más bien un estado en el que hay una inadecuada selección de temas. En los casos en que hay más excitación puede llegar a haber una logorrea incoherente con una contrapartida para los estados de inhibición en los que puede llegar a haber restricciones graves del habla, hasta llegar al mutismo. Tanto en los estados de excitación como en los de inhibición, los pacientes pueden llegar a tener falsos reconocimientos de personas cercanas. A veces pueden presentarse ideas de referencia fugaces y alucinaciones auditivas. Puede presentarse también perplejidad de la que los pacientes pueden salir con interpretaciones de significación de la realidad.

Psicosis de la motilidad hipercinético-cinética (Hyperkinetisch-akinetisch Motilitätspsychose)

La hipercinesia de la psicosis de la motilidad representa la forma psicomotora de la excitación, por lo tanto no depende de los trastornos del pensamiento o del sentimiento como la excitación de la confusión o de la psicosis de angustia-felicidad. Por lo tanto, se hallan incrementados los movimientos que no tienen como condición previa una actividad psíquica mayor, sino que se producen involuntariamente, es decir, los movimientos expresivos y reactivos. Para Leonhard: “Los enfermos gesticulan a modo de saludo, de amenaza, de atracción, de rechazo, de prohibición, de estimulación, etcétera”. Cuando la hipercinesia es de grado moderado, los movimientos expresivos y reactivos conservan su total naturalidad. Al aumentar la excitación los movimientos pierden un poco de naturalidad, son exagerados, pero no están claramente distorsionados. Recién en la hipercinesia grave se producen las “muecas” y un estado de inquietud desordenado en el resto del cuerpo. En tales estados el pronóstico de vida resulta muchas veces desfavorable, pues la excitación se puede reforzar hasta alcanzar el cuadro de la catatonía letal.

El habla puede estar afectada y se puede observar la desde la presencia de gritos inarticulados que pueden expresar ira, hasta la inhibición del habla por los movimientos expresivos y reactivos de manera que los pacientes quedan mudos.

En su fase de excitación la psicosis de la motilidad se caracteriza por un estado de inquietud que está compuesto predominantemente por movimientos reactivos y expresivos. En el polo inhibido también están afectados los movimientos reactivos y expresivos.


Clínica de las esquizofrenias asistemáticas

Parafrenia afectiva (Affektovelle Paraphrenie)

La parafrenia afectiva transcurre de un modo remitente y crónico y presenta predominantemente un síndrome de referencia. Se encuentran, asimismo, fluctuaciones afectivas en el sentido de la angustia o del éxtasis. Los afectos están siempre acompañados por una formación patológica de ideas. En la angustia se encuentra ideas de autorreferencia y, frecuentemente, también alucinaciones. Puede llegar a ser dificultosa su diferenciación de la psicosis de angustia felicidad benigna. Puede haber sensaciones corporales anormales de características alucinatorias. Sumado a la existencia de ideas delirantes de persecución o de grandeza, el cuadro puede evolucionar hacia una sistematización y, en los casos de ideación de persecución, hacia un cuadro de “paranoia” en el sentido de Kraepelin.

Catafasia (esquizofasia). Kataphasie [schizophasie]

La catafasia se puede manifestar en dos formas, excitada e inhibida. La catafasia excitada se presenta con logorrea confusa, trastorno grave de la lógica, confusión
de las palabras, neologismos, defectuoso ordenamiento gramatical en el que las expresiones pueden volverse incomprensibles y la afectividad disminuida.

En la catafasia inhibida, el cuadro se caracteriza por mutismo, laconismo, errores de lógica, inhibición del pensamiento que puede llegar al estado de perplejidad, ideas de referencia y un estado de apatía. El curso de la catafasia puede ser latente-progresivo, aunque se pueden encontrar remisiones e, incluso, hasta periodicidad.

Catatonía periódica (Periodische Katatonie)

La catatonía periódica cursa con estados hipercinéticos y acinéticos frecuentemente en formas mezcladas de uno y otro polo. Los movimientos se desenvuelven bruscamente, perdiéndose la armonía natural. Se puede observar la presencia de pérdida del sentido de los movimientos, gestos que se convierten en movimientos amplios indeterminados, muecas, rigidez generalizada de la postura y de la mímica, movimientos estereotipados, acciones impulsivas agresivas que rompen los estados de rigidez o estados de acinesia que se rompen con estados de hipercinesia. Algunos pacientes muestran explosiones de risa exagerada. Luego de los ataques catatónicos se producen, en general, remisiones.

Los estados hipercinéticos tienen un pronóstico relativamente bueno y quedan defectos mínimos. Luego de los episodios de acinesis se producen más rápidamente los defectos estables: debilidad generalizada predominantemente psicomotriz, que también involucra la afectividad.


Jacques Lacan

Jacques-Marie Émile Lacan (París, 13 de abril de 1901 - 9 de septiembre de 1981). Psicoanalista francés. Médico psiquiatra de profesión, es más conocido por su trabajo que subvirtió el campo del psicoanálisis. Es considerado uno de los analistas más influyentes después de Sigmund Freud.

Buscó reorientar el psicoanálisis hacia la obra original de Freud, ya que consideraba que el psicoanálisis post-freudiano se había desviado cayendo en una lógica a veces biologicista, u objetivadora de la realidad. Lacan acusó a muchos de los psicoanalistas coetáneos por haber distorsionado y parcializado la teoría de Freud. Reinterpretó y amplió la práctica psicoanalítica, construyendo una lectura de la obra freudiana basada en el concepto de estructura. Incorporó además nociones de origen lingüístico, filosófico y topológico que lo llevaron a redefinir muchos de los principales términos del léxico psicoanalítico y a formular la tesis por la que se lo identifica.

"El inconsciente está estructurado “como” un lenguaje", con esta frase Lacan quiere volver a la concepción de inconsciente propuesta por Freud, ya no en la lógica de los teóricos de las relaciones objetales que intentan dar un lugar al inconsciente. Con esta frase Lacan pone al inconsciente en la imposibilidad de representar los Objetos reales de manera absoluta en el lenguaje. Lo inconsciente remitiría a lo no-dicho en el lenguaje.

Las nociones lingüísticas tomadas de Ferdinand de Saussure se hacen en su obra aplicables a la relectura de Freud. Modificando algunas de las fórmulas relativas al significante, Lacan inserta el concepto de lógica del significante para reexplicar la teoría freudiana. Su obra ha despertado interés en otros campos además del psicoanálisis, particularmente en la lingüística, la teoría crítica y en el postestructuralismo.

El significante

Se trata de un fonema o de una secuencia de fonemas que constituyen un signo lingüístico al asociarse con un significado. Podemos considerar el caso de la palabra “casa”. Es un conjunto de fonemas articulados (/k/, /a/, /s/, /a/) cuyo significante designa un significado específico: el concepto mental de lo que es una “casa”, es decir, un edificio para habitar. El significante apunta o designa algo, mientras que el significado es aquello que es designado. Lacan creó lo que dio en llamar lógica del significante que, entre otras muchas cosas, vino a dejar patente que un significante puede ser un síntoma, un objeto, una relación o una palabra.

De la misma manera, Lacan estableció que los significantes cambian de manera continuada de significado. De ahí que cuando un psicoanalista estuviera en una sesión con un paciente debía prestar especial atención a los significantes que aquel expresa ya que, aunque aparentemente tienen un significado, en realidad están planteando otros.

La importancia de lo lingüístico (si bien, en términos estrictos, Lacan denomina "lingüistería" a su concepción del lenguaje) en la reformulación lacaniana del psicoanálisis lo llevó a modificar numerosas ideas de la práctica clínica y a proponer un complejo esquema de constitución psíquica del hombre. El yo se constituye en torno a un reconocimiento en torno a la imagen del otro o en su imagen en el espejo. A esta instancia Lacan la llamó el Estadio del espejo.

Con todo, afirmó reiteradamente que su intención era refinar y mejorar el marco original de las obras de Freud: es famosa su boutade de que quien quiera ser lacaniano es libre de serlo, pero que él mismo se consideraba freudiano.

Su obra, lejos de haber cosechado aceptación universal, es fuente de grandes controversias (incluso dentro de la comunidad psicoanalítica). Los filósofos Slavoj Zizek y Alain Badiou han sido algunos de sus más fuertes defensores. En contrapartida, Lacan fue objeto de críticas epistemológicas de los físicos Alan Sokal y Jean Bricmont así como del lingüista Noam Chomsky, y filosóficas por parte de Jacques Derrida y de autores feministas. Más allá de las críticas, resulta indiscutible su fuerte influencia en la práctica del psicoanálisis en algunos países europeos y latinoamericanos. Sus concepciones han dado pie a numerosas escuelas de orientación lacaniana en países como Brasil, Colombia, Francia y Argentina.

El Seminario, que ofreció en público entre 1953 y 1979, se constituye como uno de sus más importantes legados, aunque está compuesto básicamente por las transcripciones de las grabaciones magnetofónicas obtenidas de su propia voz, lo que, junto con un estilo sumamente barroco y eventualmente complicado, ha generado la impresión de una gran dificultad para entender de lo que se trata su obra. Algunos de los veinticinco volúmenes del seminario han sido "establecidos" por Jaques-Alain Miller, fundador de la Asociación Mundial de Psicoanálisis y de quien Lacan decía sabía interrogarle . El vigesimosexto ha sido llamado el "silencioso" debido a la imposibilidad de hablar que padeció Lacan desde 1978.

Otro de sus grandes compendios lo constituyen los "Escritos", reunidos y editados en 1966 por Françoise Wahl.

A partir de 1974, siendo Director del Departamento de Psicoanálisis de la Universidad de París VIII, comenzó a trabajar en la preservación de la importancia de la teoría de Freud en el movimiento psicoanalítico, basando progresivamente su teoría en los matemas, que constituyen una formalización de la lógica de lo inconsciente.

A menudo se considera que Lacan trabajó también como psicólogo experimental, aunque esto es incorrecto. Las observaciones experimentales comentadas en sus obras fueron tomas de investigaciones en chimpancés y humanos de Henri Wallon en 1931. Lacan reinterpreta estas experiencias, al punto que las conclusiones de Lacan difieren notablemente de las conclusiones originales.

A edad avanzada sufrió trastornos cerebrales, afasia parcial y cáncer de colon. Pero de igual manera seguía trabajando.

Práctica psicoanalítica

Lacan extiende el campo del psicoanálisis en el tratamiento de distintas configuraciones del padecimiento psíquico (originalmente creado para tratar las distintas formas de neurosis) al tratamiento de las distintas formas de psicosis. Aunque el mismo Lacan pone énfasis en que, para el psicoanálisis, psicosis, neurosis y perversión son estructuras subjetivas, no enfermedades mentales que una terapéutica pueda "normalizar" ni "curar". Lacan explica la génesis de las psicosis durante la infancia a partir del recurso a un mecanismo de defensa que llama forclusión del nombre del padre: en una determinada relación entre los padres y el infante por la cual se instaura una legalidad simbólica distinta a la que define la neurosis, quedando atrapado en el estadio del espejo que se manifiesta en distintas formas de psicosis. Sin embargo, la psicología cognitiva y la psiquiatría en general rechazan la explicación psicoanalítica de estas enfermedades.

También Lacan ha sido uno de los primeros en estudiar la patología conocida como trastorno límite (borderline), entendiéndola como una forma de psicosis en la cual el afectado mantiene un anclaje con el principio de realidad mediante un proceso llamado synthome. Obviamente esta explicación psicoanálitica también es frecuentemente rechazada por la psiquiatría.

Lacan rechaza la denominación de "paciente" para quien sufre de problemas psíquicos, sosteniendo que el supuesto paciente es protagonista durante la terapia y debe adoptar un rol activo respecto a sí mismo, convirtiéndose en "analizante" de su propio pensamiento. El método psicoanalítico lacaniano se aproxima a la mayéutica de Sócrates: el psicoanalista reflexiona con el analizante el discurso para que éste llegue a replantearlo y logre acceder a la abreacción mediante a un procesamiento, reconocimiento y verbalización de afectos traumáticos que durante la dolencia se han encontrado reprimidos en lo inconsciente, quedando así “curado” como resultado de su propia acción. Para Lacan el tiempo de duración de una sesión no está fijado de antemano, ya que la finalización de la misma es considerada una intervención del analista que es preciso evitar. La sesión puede durar 20 o 30 minutos o apenas algunos minutos, hasta que se hace presente el objeto a, esto es: cuando durante la sesión aparece un signo importante -por ejemplo una palabra importante, clave-, en tales oportunidades se interrumpe la sesión para que el analizante pueda considerar aquello que ha expresado.

Controversias

Ciencias exactas y naturales

La psicología cognitiva critica a Lacan por haber retomado ideas de Sigmund Freud previamente falsadas por la investigación experimental y por reinterpretarlas a partir de las teorías de la lingüística de Saussure, que también habían sido falsadas con anterioridad por la lingüística moderna.

Alan Sokal y Jean Bricmont en su trabajo sobre filosofía de la ciencia califican la obra de Lacan como pseudocientíficas por usar el lenguaje matemático en su teoría del psicoanálisis de forma incorrecta y totalmente fuera de contexto para aparentar carácter científico.


Henri Ey (Banyuls-dels-Aspres, 10 de agosto de 1900 - Banyuls-dels-Aspres, 8 de noviembre de 1977)

Toda Psiquiatría digna de ése nombre, medicina del alma, es, como la medicina misma, en su totalidad y su esencia bio-psico-social. Toda tentativa de reducir la Medicina y la Psiquiatría a uno solo de esos tres aspectos conduce a modelos reduccionistas. Porque el hombre no es solamente un cuerpo, un bios, sino él mismo y su circunstancia. Más aún: él mismo, su historia, su situación y su circunstancia.

En la dignidad de su vida, y la visionaria hondura de su obra, lección perenne del más autentico espíritu hipocrático (la medicina es ciencia y conciencia); integral en su visión del hombre “enfermo en su alma”, fundamentalmente ética por la misión primera de toda medicina nacida de la fraternidad humana - curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre -; es que rescatamos su ejemplo de hombre universal de su tierra y de su tiempo.

La obra de Henri Ey es de una magnitud y una importancia excepcionales. Fue un intento de unificación de la psiquiatría y del psicoanálisis, lo que significa nada menos que la creación de un punto de vista que reúna la mente como un proceso funcional del cuerpo entero centrado en el cerebro, y la mente como un producto intelectual y emocional producto del crecimiento del individuo viviendo y desarrollándose en una sociedad histórica. Ella implica algo más que la coordinación de dos regímenes médicos diferentes de la enfermedad mental. La prolongada carrera de este científico catalán muestra que el problema necesita también la reflexión de los grandes problemas filosóficos de las últimas centurias...

Su producción escrita es inmensa, una de las más extensas, profundas y fecundas en la historia de la medicina. Más de 300 artículos científicos publicados a lo largo de 50 años, en casi todas las revistas médicas más importantes del mundo entero; el primero de ellos sobre “La esquizofrenia de Bleuler” el último sobre “La psiquiatría y la privación de la libertad”, como símbolos de sus intereses fundamentales: la clínica y la libertad, como el alfa y omega de la trayectoria de su pensamiento de la ciencia a la filosofía y a la ética. La mayor parte de esos artículos aparecieron en “su” revista, L'Evolution Psychiatrique, órgano de la sociedad del mismo nombre, ambas fundadas por él mismo en 1934, ambas intensamente vivas y activas hasta hoy, ambas nacidas para expresar una nueva psiquiatría, la de la integración y colaboración de psiquiatras y psicoanalistas. Por lo que se refiere a libros, 15 son los que debemos a su pluma. No fue Ey un intelectual solitario, monástico y conventual, aislado en su torre de marfil, ni tampoco un ratón de biblioteca (aunque así se autodenominaba con la natural modestia y humildad de los grandes) sino, un hombre de su tierra y de su tiempo, comprometido con todos los problemas y de un fervor infatigable en todos los quehaceres, fundamentalmente el de su profesión. Fundó en 1950 los congresos mundiales de psiquiatría.

El llamado “maestro de Bonneval” (nombre del asilo que dirigió entre 1931 y 1970) desarrolló a lo largo de su carrera una obra original, basada en lo que él mismo denominó “órgano-dinamismo”. Ey propone una visión dialéctica de las relaciones entre lo físico y lo moral: toda forma psicopatológica supone la existencia previa de un trastorno orgánico primordial y una estructura psicológica que integra la base existencial.

En la expresión organo-dinamismo, el primer término quiere decir que, al mismo tiempo, la enfermedad mental es orgánica y organización (más exactamente “una forma de desorganización del Ser que se organiza a un nivel dinámico inferior”). Esta concepción es “organogénica en el sentido que postula como hipótesis un trastorno orgánico como proceso generador (factor de inmadurez o de disolución)”, dice Ey. El segundo término quiere decir que la enfermedad mental no obstante es siempre una estructura dinámica puesto que le corresponde una forma de conciencia y de existencia ciertamente regresiva (de nivel inferior) pero todavía (re) organizada y rica con todas las mociones del Inconsciente y del Imaginario… “una organización a niveles inferiores de la vida psíquica que entra como agente constitutivo de la estructura de los síntomas y da un sentido a cada forma de existencia patológica”. La finalidad, como lo subrayó por última vez Ey en 1977, es la de brindar un modelo destinado a soportar el aparato teórico de la psiquiatría al brindar una posibilidad de comprensión y de explicación de todos los fenómenos psicopatológicos para la génesis, la sintomatología, la evolución y la clasificación de las enfermedades mentales. Se trata pues, como lo escribe Lanteri-Laura, “la última síntesis grandiosa que pretende explicar el campo de la psiquiatría en su totalidad”.

Henri Ey fue autor de dos obras monumentales: “Estudios psiquiátricos” y “Tratado de las alucinaciones”, calificado este último como “la obra psiquiátrica del siglo”. Espíritu enciclopédico, Ey concilió y armonizó tanto en sus libros como en los coloquios pluridisciplinarios de Bonneval las principales teorías filosóficas, psicoanalíticas y biológicas relativas al ser consciente. Contemporáneo, amigo y confidente a la vez que adversario intelectual de Jacques Lacan, fue, además de clínico sagaz, defensor de la naturaleza médica de la psiquiatría. Fundó la Societé de l'Évolution Psychiatrique y colaboró en la fundación de la Asociación Mundial de Psiquiatría.

En 1933 es designado médico jefe del hospital psiquiátrico de Bonneval, en la hermosa región de los castillos del Loira, a unos 100 kilómetros de París, y en él vivirá y trabajará hasta su retiro en 1971. Es en este histórico hospital de Bonneval, instalado en la venerable abadía benedictina de Saint Florentin, erigida en el siglo IX en la que fuera cocina de los monjes transformada en su escritorio, donde se concibe y madura la mayor parte de su monumental obra escrita. Y es asimisrno en ese hospital de Bonneval al que su pasión y su tesón convierten en el “haut lieu” de la psiquiatría francesa, lugar de peregrinación científica de los especialistas del mundo entero, donde organizó y dirigió los célebres Coloquios. En intensas jornadas de estudio y discusión sobre los problemas más acuciantes y polémicos de la medicina mental reunió a lo largo de 25 años a lo más granado de la psiquiatría y la filosofía del país galo. Testimonio de ello los temas de los mismos (algunas publicados y convertidos ya en indispensables textos y materiales de trabajo: “La historia natural de la locura” (1942); “Las relaciones de la Neurología y la Psiquiatría” (en 1943, con la participación de Ajuriaguerra y Hécaen); “Problemnas de la psicogénesis de las neurosis y Psicosis” (con Bonnafé, Lacan y Rouart) “La herencia en psiquiatría” (1950) “La psicopatología y el problema de la voluntad” (1956), “Las esquizofrenias”, en que psiquiatras y psicoanalistas elaboraron juntos textos importantísimos (en 1957, con Foltin, Leclaire, Racamier, Rumke, Morselli y Laboucarié) y, por fin, en 1966, el más que célebre Coloquio sobre “El inconciente”, con la participación de figuras cumbres del pensamiento, y cuya sola mención exime de mayores comentarios, Lacan, Minkowski, Merleau-Ponty, Ricoeur, Guiraud, Laplanche, Lantéri-Laura, de Waelhens y tantos otros. Tan sólo en dos oportunidades abandonó su amado Bonneval: en 1944, para combatir por su patria y en 1971, la definitiva, la de su jubilación y su retiro. En 1944 se incorpora a un batallón de las FFI (los guerrilleros de la Resistencia, los legendarios maquis que lucharon heroicamente contra las hordas nazis que habían invadido y ocupaban su dulce Francia). Cumplió con su deber civil de hombre libre de un pueblo libre ya que demostró con su vida y con su obra que para él la libertad es el bien supremo (su concepción de la libertad era tan consustancial con su existencia, con su ser-en-el-mundo, como con su pensamiento médico, porque la psiquiatría tiene “por solo objetivo ayudar al hombre enfermo mental a reencontrar su libertad”, porque “la enfermedad mental es la patologia de la libertad”). Participó entonces en la batalla para reducir el bolsón del Atlántico, mereciendo ser condecorado con la Cruz de Guerra y, antes de regresar a Bonneval, es afectado durante un tiempo al servicio de Psiquiatría en el hospital rnilitar de Val-de-Grâce en París.

Después de su retiro repartió su tiempo entre la capital y Banyuls, sin descuidar el estudio y la docencia, ya en la biblioteca de Sainte-Anne, "su" biblioteca, ya en el hospital psiquiátrico departarnental de Thuir, en el Rousillon, donde siguió dando conferencias con presentación de enfermos todos los miércoles (como lo había hecho durante tantísimos años en Sainte Anne) y en el que organizó el memorable seminario sobre “La noción de esquizofrenia” en 1975. En esos seis años que van desde su jubilación hasta su muerte redobló su actividad de escritor, plasmando lo mas significativo de su obra, el producto más madurado y profundo de su reflexión y su experiencia.

Sus escritos, su docencia clínica, su labor hospitalaria, su lucha constante por transformar radicalmente las condiciones de asistencia del enfermo mental, su fervor y entusiasmo organizativo de congresos, revistas y sociedades científicas, su actividad sindical médica, lo consagran como el más brillante psiquiatra francés de este siglo y uno de los maestros clásicos y definitivos de toda la medicina.

En 1955 dirige la organización, elaboración y redacción de los 3 monumentales tomos de la sección de Psiquiatría de la Enciclopedia Médico - Quirúrgica, encabezando en esta obra colectiva única en su género a decenas de las más brillantes especialistas del mundo entero y asumiendo personalmente la responsabilidad de escribir numerosos capítulos de la misma, de entre las que debemos destacar par su extensión y calidad los dedicados a la historia de la psiquiatría, la antipsiquiatría, la terapéutica psiquiátrica, las bouffées délirantes (noción imprecisa de la tradición clínica francesa a la que rescata, define y delimita magistralmente, transformándola en una entidad clave y definitiva de la nosologia psiquiátrica francesa con proyección universal) y muy especialmente la excepcianal sección dedicada al “Grupo de las psicosis esquizofrénicas y de las psicosis delirantes crónicas” que representa la aportación máxima de la psiquiatría francesa sobre la cuestión más apasionante de toda nuestra ciencia. En 1960 aparece la primera edición de su “Manual de Psiquiatría”, escrita en colaboración con un psiquiatra clínico (Bernard) y un psicoanalista (Brisset), una prueba más de su condición de auténtico científico, que busca la verdad sin sectarismos ni dogmatismos estrechos, como anticipo y herramienta de la psiquiatría del porvenir en pos de las verdades últimas y del cumplimiento integral de su misión médica y humana. Numerosas ediciones y traducciones confirman la validez de esas proposiciones, consagrándolo como el texto de la iniciación de los jóvenes, tanto los de Francia cuanto los de nuestro país, que lo tienen por el primero y principal.

La “Defensa e ilustración de la Psiquiatría” de 1977, terminado pocos meses antes de su muerte, de unas 80 maravillosas páginas, constituye el sereno y lúcido manifiesto de la psiquiatría, de la única que puede existir, de la psiquiatría ciencia médica, y contiene su reflexión epistemológica y su mensaje ético, apasionado y profético, cartesiano e hipocrático, en un estilo que recuerda al de alguno de los tratados filosóficos del maestro de Kos. Por último, dos libros póstumos prolongan mas allá de su muerte física la definitiva vigencia de su pensamiento: “La noción de esquizofrenia”, comptes rendues del seminario de Thuir, en la que, como en un diálogo platónico de Sócrates rodeado de sus discípulos, se elabora la concepción final de la que fuera para Ey "il lungo studio e il grande amore", como quería el Dante. A esa obra, aparecida en diciembre de 1977, tan sólo un mes después de su muerte, le seguirá la última: “Nacimiento de la Medicina” en 1981, primer tomo de una vasta empresa inconclusa en 4 volúmenes, dedicada a La Historia de la Psiquiatría en la Historia de la Medicina y en la que trabajó hasta el día de su muerte. Debemos al devoto trabajo de su discípulo Maurel el que los manuscritos de ese primer tomo llegaran a la imprenta, 4 años después de la muerte del maestro. Deseamos fervorosamente que los papeles inéditos del resto de su obra vean la luz algún día. Los verdaderos grandes médicos, esos médicos filósofos que son semejantes a los dioses como dice Hipócrates en su tratado sobre la decencia, cumplen una trayectoria intelectual que los lleva desde la ciencia hacia la filosofía y la historia (así también Jaspers, desde la Psicopatología General llega, a través de su obra filosófica, hasta el “Origen y meta de la historia”). También así describió Henri Ey su trayectoria, cumpliendo con su existencia y su destino, que culminan en este bellísimo libro toda su reflexión filosófica, ética e histórica.

Debido a las características propias del sistema universitario francés Henri Ey no accedió nunca a la cátedra, pero su actividad docente, nutrida permanentemente por la praxis clínica, pues sólo de la praxis puede nacer el auténtico conocimiento (…“actúa como médico prestando atención, no a una teoría persuasiva, sino a la práctica acompañada de la razón”. Hipócrates, Preceptos), fue tan intensa y de tal calidad que lo consagraron como el maestro máximo de la psiquiatría francesa. Se dedicó fundamentalmente a la enseñanza y formación de postgrado, batallando incansablemente por la institucionalización de la especialidad como tal, separándola de la neurología, con la que estaba unida en los planes oficiales de ese entonces como “Neuropsiquiatría”, y por la reivindicación del derecho de todos los hospitales psiquiátricos, no sólo los universitarios, a ser reconocidos como escuelas de formación de especialistas, Con emoción recuerdan los que formaron la pléyade de sus discípulos y colaboradores las memorables sesiones que todos los miércoles animaba en el hospital Sainte-Anne, a la largo de casi toda su carrera profesional, sesiones de intensa actividad que duraban toda la tarde, con presentación de enfermos (uno de ellos siempre médico-legal) examinados públicamente por los discípulos y por Ey, discusión de los mismos, una prolongada clase a cargo del maestro, conferencias por parte de invitados especiales y lecturas en la biblioteca y que, ya jubilado, continuó presidiendo en el hospital departamental de Thuir.

No quiero terminar estas líneas dedicadas a exaltar la memoria ejemplar de la vida y la obra de Henri Ey sin destacar brevísimamente, al que seguramente consideró como la quintaesencia de su pensamiento y su creación más original y valiosa: el modelo órgano-dinámico de la psiquiatría. Si, como nos dice la tercera ley de la dialéctica, el progreso en el proceso de la historia obedece a la contradicción, lucha y unidad de los contrarios, y consideramos a la psiquiatría organicista y mecanicista cuyo paradigma es Clérambault coma la tesis, y como la antítesis a la psiquiatría psicoanalítica y dinámica cuyo genio es Freud, la síntesis superadora de ese proceso dialéctico (tesis, antítesis y síntesis) es necesariamente el órgano-dinamismo de Ey. Y en esa también dialéctica del Explicar y el Comprender, el fenómeno de la naturaleza de la enfermedad mental, la forma de la enfermedad mental, sólo se puede explicar por la desorganización del substrato material de la actividad mental, del órgano de la vida psíquica coma repetía Freud: el cerebro, pero el contenido de la enfermedad mental, la temática, el sentido y la significación de la enfermedad mental, sólo se puede comprender por la liberación del inconciente como lo demostró definitivamente el psicoanálisis.

Es también en la dialéctica del explicar y del comprender que vemos a Ey realizar, en la teoría y en la praxis, la síntesis de la concepción materialista dialéctica que permite explicar la enfermedad, con la ontología fenomenológico-existencial y el psicoanálisis que permiten comprender al enfermo, al ser humano individual, la persona concreta y real, “sufriente en su alma”.

Y bien, ¿qué entendemos por dialéctica? Muy brevemente:

1° Una concepción del mundo, del cosmos en eterno devenir. El movimiento causado por la coexistencia y la oposición, la lucha y la síntesis de los contrarios. Nacida del genio griego en el momento inicial del paso del mito al logos, en el siglo V a.c, con dos pensadores gigantescos: Heráclito, (tan citado por Ey), quien sostiene que dos contrarios coexisten simultaneamente en el objeto, y Empédocles, médico, (citado por Freud), para quien los contrarios se suceden, impulsados por las fuerzas universales elementales, del amor y el odio, Eros y Thanatos, atracción y repulsión, actuantes desde el macrocosmos hasta el microcosmos.

2° Es también un método para pensar y razonar, para alcanzar el conocimiento verdadero y científico. Este método fue elaborado sucesivamente por Hipócrates, médico y filósofo, como Ey, quien desarrolló un método de estudio del hombre enfermo, nacido de la praxis, de la experiencia clínica, que Bourgey y Ayache, no dudaron en calificar de dialéctico.

A continuación, Platon formula teóricamente el método diléctico empírico aplicado por el maestro de Kos. Lo explica y lo ejemplifica en el Fedro con un tema específico de la psiquiatría, el de la división y clasificación de la locura, con la ayuda de los dos movimientos contrarios del método:

- el de la dialéctica descendente: el análisis, de lo uno a lo múltiple, división de géneros en especies, géneros a su vez de nuevas especies. Este movimiento de análisis, apto para la investigación, nos conduce a las clasificaciones sucesivas de los D.S.M.

- y el de la dialéctica ascendente, la síntesis, de lo múltiple a lo uno, de las recolecciones sucesivas de especies en géneros, reconstituyendo los grupos fundamentales, en las grandes síntesis cuya culminación es la clasificación de las especies mórbidas de Ey.

Por último, Hegel, quien resume magistralmente en su fórmula de los tres momentos (afirmación, negación y negación de la negación, o más clásicamente tesis, antítesis y síntesis), los tres momentos de nuestra cita inicial de Ey, explicado así por Sarraud:
.momento abstracto, el del entendimiento que aísla las determinaciones.
.momento propiamente dialéctico, el de la razón negativa, donde surge la contradicción.
.momento especulativo, el de la razón positiva, por la que se eleva a la síntesis. (Aufhebung).

La noción de processus orgánico. (Organo-dinámica o psicodinámica de lo "Psicopatológico")

Este capítulo desarrolla la recusación del materialismo mecanicista (tesis), y del modelo psicodinámico (antítesis) de las enfermedades mentales.

El término “processus” (progreso, devenir), típico de la dialéctica hegeliana, equivale a la tríada tesis, antítesis y síntesis. “Processus orgánico”, que afirma que es condición primera y sine-qua-non de la enfermedad mental la alteración morfofuncional del encéfalo, (como dice Hipócrates en La Enfermedad Sagrada), del cerebro, órgano de la vida psíquica (como dice Freud). De este ógano, dice Ey, “La vida psíquica emerge – término dialéctico que sobrepasa los conceptos de trascendencia e inmanencia – de la vida orgánica”. El pensamiento emerge del cerebro, como dice el filósofo argentino Bunge cuando se refiere al materialismo emergentista. Hesnard, ese gran psiquiatra, psicoanalista y fenomenólogo existencial, utiliza la misma expresión.

Todas las enfermedades, y por supuesto, las enfermedades mentales, son procesuales, están en devenir, en transformación dialéctica de tres tiempos, como dice Ey, de tesis, antítesis y síntesis. Para toda patología, según Weiszacker (citado por Laín Entralgo) sería de Neurosis, Biosis y Esclerosis. Para toda patología mental, como propuso Lefebvre en Bonneval en 1960, Alienación, Desalienación, y Nueva Alienación. El espíritu del pensamiento de Ey, propone, llamar organización del Ser Consciente, desorganización de la Conciencia, y reorganización de la Existencia. Ello apoyándonos una vez más en ese primer capítulo: “si la "psicopatología" es virtual en la organización del ser humano, no se actualiza, no se manifiesta, "no se realiza" más que bajo el efecto de la desorganización de la organización que la contiene “.


El Cuerpo Psíquico

El cuerpo psíquico de Ey es mucho más que lo que Freud llama “aparato psíquico”, y debe ser estudiado en su ontología (rama de la filosofía que se ocupa de la naturaleza y organización de la realidad, es decir de lo que “existe”) y su ontogénesis (Es utilizado en biología, donde se aplica al proceso de formación de un ser vivo, desde su origen, la fecundación, hasta la madurez sexual, que le permite reproducirse. Generalmente se acepta que la ontogénesis reproduce la filogénesis, es decir, que el desarrollo del individuo sigue los pasos evolutivos de la especie a la que pertenece).

Ontología del cuerpo psíquico: su integración y su organización. Para continuar la analogía con la computadora que ya hiciera Fernández Zoila, o Edelman en su libro “La Biología de la Conciencia”, podemos decir que el cuerpo psíquico es el software del hardware que constituye el encéfalo (según la primitiva denominación de Hipócrates que persiste hasta nuestros días en el nombre de la Cátedra de Enfermedades Mentales y del Encéfalo. Mucho más adecuada a la realidad, ahora que se revela el papel del centrencéfalo y del cerebelo en la etiopatogenia de la esquizofrenia y del autismo).

Como lo dice genialmente Ey “el cuerpo psíquico es un ser de tiempo, de devenir, que se autoconstruye”, ya que la vida psíquica se desarrolla en la durée bergsoniana, comprendida como la inscripción de los tres ec-stasis del tiempo que describen Heidegger y Binswanger: el pasado, el presente y el futuro, y que tiene su habitáculo en el cerebro.

O como lo dice nuestro gran poeta filósofo, Jorge Luis Borges, “La materia de que estamos hechos, el tiempo” (Prólogo a Cortázar), “Nuestra sustancia es el tiempo, estamos hechos de tiempo” (Diálogos), o “Somos el tiempo, somos la famosa parábola de Heráclito el Oscuro, somos el agua, no el diamante duro, la que se pierde, no la que reposa” (Los Ríos).

El cuerpo psíquico es, como dice Blanc “una unidad jerarquizada de de capas, de estratos, de estructuras jerarquizadas heterónomas articuladas en relaciones de subordinación, inclusión, subsunción”. Es un conjunto de miles de millones de metacircuitos neuronales (como lo explica Barbizet), de micro y macrocircuitos específicos en sus contenidos de información repartidos por todo el encéfalo, que asocian todas las áreas funcionales del mismo: sensoriales, noéticas (En filosofía, el término “noética” se refiere a todo lo que tiene que ver con el pensamiento, especialmente, el objetivo e inteligible. Se usa, habitualmente, en relación con Aristóteles, cuya “noética” sería su doctrina de la inteligencia (del intelecto, del entendimiento). La palabra proviene del verbo griego noew (infinitivo, noein; el sustantivo sería nous), que significa “ver discerniendo”, de donde se deriva “pensar”. Entre los filósofos griegos, era frecuente utilizar el verbo con un significado próximo a “intuir”, en el sentido de ver inteligible o ver pensante: aquello objeto de noein es aprehendido directa e infaliblemente tal cual es), lingüísticas, afectivas, pulsionales, motrices y neurovegetativas, modificándose, multiplicándose, aumentando su grado de complejidad sin cesar a través de una sinaptogénesis permanente durante toda la existencia, en capas o estratos de tiempo, (o en anillos , o espirales que se expanden del centro a la periferia, como los de un tronco de árbol, o la inscripción en pistas y sectores del disco de memoria de una computadora, o en las columnas neuronales de la corteza cerebral).

En ese cuerpo psíquico, lo que constituye su originalidad, como dice Ey, es la estructura temporal de su organización, es decir, su memoria. No la memoria reproductiva de una computadora, sino la memoria productora de un devenir. En esos tres ec-stasis del tiempo, en el análisis fenomenológico-existencial de Binswanger, el pasado es la inscripción de la génesis de la historia del ser, de la autoconstrucción del yo a través de las distintas etapas de la diferenciación progresiva de Racamier, y que regresarán en el movimiento inverso de desdiferenciación regresiva. El presente es el momento de la acción, la actualización de la experiencia que se vive en los tres mundos del conocer de Wernicke, más la mirada actual al pasado en la retrospección y retensión de Binswanger y la mirada al porvenir de la prospección y protensión del mismo autor. El futuro es la inscripción de la historicidad potencial del existente humano a través de la imaginación creadora de lo posible, del devenir del Dasein (Término alemán (siginifica “existencia”) usado por Heidegger para indicar el modo de ser propio del ser humano. El sentido literal de la palabra Das-Sein es Ser aquí. Existencia, Dasein, ser en el mundo, son pues sinónimos. Los tres conceptos indican el hecho de que el hombre está “situado” de manera dinámica, es decir, en el modo del poder ser), en su proyecto, en una palabra de la Anticipación tan esclarecedoramente estudiada por Sutter, que, con la capacidad de simbolización constituyen las dos características exclusivas del género humano y que puede ser evocada mnémicamente como la memoria del futuro, como el recuerdo del porvenir (imaginado, anticipado).

Cuando el nivel más recientemente alcanzado, el más alto de maduración a que se ha llegado, se desorganiza, reaparecen las modalidades del funcionamiento global del ser más arcaicos, inhibidos, reprimidos, superados dialécticamente (Aufgehoben), en un “retorno de lo reprimido por el fracaso de la defensa”, tal la expresión original de Freud, a lo que Ey llama “retour du refoulé par défaillance du refoulant”. Este proceso erróneamente llamado de regresión, ya que no hay un regreso del ser a su pasado, sino una reaparición del pasado en un presente desorganizado, reaparición que nunca es idéntica, a la de lo déja-vécu o de las vivencias de un nivel o de un estrato aislado. Esta reaparición metamorfoseada, parcial, incompleta y contaminada con vivencias de otros niveles del ser, como los materiales expulsados por una erupción volcánica que arrastra elementos de todos los estratos, (como en lo neurobiológico lo muestra el signo de Babinski.)

Así nos deslizamos dialécticamente, de la ontología a la ontogénesis del cuerpo psíquico, ya que esos estratos o anillos de memoria, se ordenan cronológicamente.

No analizaré los estratos psicosexuales de Freud, ni los intelectuales de Piaget y que son conocidos por todos. A estos últimos se ha agregado el estadio final del pensamiento: el razonamiento o la lógica dialéctica, fijando su iniciación a los treinta años (cuya patología estudió Gabel), ya que Platón sostiene, que debemos empezar a estudiar la dialéctica a esta edad.

En lo que concierne a los niveles existenciales de la autoconstrucción del yo, como los denomina Ey, a la génesis de la Conciencia del Yo, se proponen los siguientes jalones históricos, donde al fracaso de cada uno o a su inaccesión, corresponde una patología psiquiátrica determinada:

1) No-ser: No hay conocimiento, conciencia de existir, ni vivencia de ser un cuerpo separado del cuerpo de su madre. Corresponde a la vida intrauterina y a los seis primeros meses de vida. Esta vivencia reaparece, retorna, en la posición fetal de los esquizofrénicos catatónicos (en la máxima “regresión” esquizofrénica).

2) Ser: Progresiva toma de conciencia de ser un cuerpo separado del cuerpo de su madre, a partir del estadio del espejo de Wallon y Lacan, ignorante aun de la existencia del sexo. Es un “Je sans moi” para utilizar la expresión reveladora de Malraux describiendo su propia vivencia en “Lazare” cuando evoca el episodio confuso-onírico febril sufrido en La Salpêtrière a los 71 años de edad.

3) Ser-sexuado: Toma de conciencia, conocimiento de la propia identidad sexual por designación del otro (la madre, el padre, la sociedad) de igual forma que en el estadio del espejo: a través de la palabra del otro. Esta fase se inicia con una sub-fase de ambigüedad, de ambivalencia, o de bisexualidad, antes de alcanzar la plena conciencia de su sexo. Se postula que en la esquizofrenia reaparece esta vivencia: el cuerpo escindido en cuerpo masculino y femenino por desorganización de todos los estratos existenciales posteriores y por retorno de lo reprimido. Si este proceso de desorganización se profundiza, reaparece el estrato nirvánico del No-Ser, como se ve con claridad en el caso de Lucienne, esa enferma de Ey, evocada en su seminario de Thuir, sobre “La noción de esquizofrenia”. Este estadio se desarrolla entre los dos y cuatro años de vida.

4) Ser-autoconciente (para emplear la terminología de Hegel en la Fenomenología del Espíritu): Descubrimiento, revelación del moi, del propio mundo interior, de la propia conciencia reflejada, de la analítica existencial, momento del cogito, instante fulgurante de iluminación. Se cumple alrededor de los ocho años de edad.

5) Ser-deseante: que se autoconstruye en la pubertad, con el descubrimiento instantáneo, también fulgurante de que el cuerpo se enciende de deseo de contacto sexual con el cuerpo del otro, piel contra piel., fusión, comunión, confusión de cuerpos y almas en el éxtasis. Correspondería al estadio estético (estésico, sensual) de Kierkegaard, evocado por Yukio Mishima en “Confesiones de una Máscara”.

6) Ser-persona: Ser en su ser, con su temperamento, su carácter, su personalidad, sus valores éticos y morales, que lo constituyen en un ser único, con características absolutamente propias, individuales y que corresponderían al estadio ético de Kierkegaard. Este nivel se autoconstruye entre los dieciocho y veinticinco años de edad.

7) Ser-personaje: Ser en su quehacer, en su praxis entre los otros hombres, en la elección y realización de su proyecto existencial trascendente, su Ideal del Yo. Nos basamos para ello en la obra de Spranger “Formas de vida, Psicología y Etica de la Personalidad”, donde describe y analiza profundamente seis tipos de vida, como formas puras del ser auténtico, con proyecto: homo theoreticus, homo politicus, homo economicus, homo religiosus, homo socialis, homo esteticus, a las que hemos agregado al homo bellicus y al homo domesticus. Se inicia a los veinticinco años de edad.

8) Ser-trascendente: Corresponde al estadio religioso de Kierkegaard, donde el hombre existe en el más alto grado, puesto que la fe lo pone ante Dios en la revelación de su existencia (Pascal, Claudel, Frossard, Bergson... Ey), y donde alcanza la sabiduría (filosófica.)

En lo que concierne al ec-stasis del tiempo presente, del eje sincrónico de la realidad actualmente vivida, de la presentificación del pasado y del futuro en la vivencia del momento inmediato y a la patología del mismo, que constituye la desorganización de la conciencia, nos limitaremos a repetir la perfecta síntesis de Ey en el análisis estructural o fenomenológico de los tres niveles esenciales de la estructura de la experiencia conciente y su desorganización de profundidad creciente:
1er nivel: Maníaco-depresivo, la desestructuración temporal-ética de Ey, la desorganización de la temporalidad del tiempo vivido, y la desorganización de la conciencia moral. (Gewissen).
2do nivel: Bouffée delirante (experiencia delirante primaria), con desorganización del primer nivel, más desorganización de la espacialidad (de los espacios vividos).
3er nivel: Confuso-onírico, con desorganización del primero y segundo nivel, más desorganización de la mundanidad y de la corporalidad (del Dasein).



La dialéctica de lo negativo y de lo positivo en la desorganización patológica

Henri Ey ha estudiado este aspecto en su trabajo de 1938 con Mme. Bonnafous-Sérieux, “Estudios clínicos y consideraciones nosográficas sobre la Demencia Precoz”, investigación sobre la aplicación empírica de principios jacksonianos a la clínica, realizada sobre 128 enfermos esquizofrénicos y que, desgraciadamente, no continuó elaborando. Allí, nos mostraba una conceptualización órgano-dinámica de los síntomas positivos y negativos y no una mera check-list como las de la SANS, SAPS, PANSS -cuyo valor para la utilidad de la investigación farmacológica, no desconocemos- propias de una semiología atomística mecanicista. Para Ey, se trata de una integración superadora, donde el Todo es más que la suma de las partes, y que mencionaré escuetamente, deseando que estas líneas fecundas de investigación de una semiología órgano-dinámica sea continuada:

- Trastornos negativos: 4 niveles.

- Trastornos positivos: 2 niveles.

- Fenómenos catatónicos solidarios de los trastornos positivos con 3 categorías.

- Trastornos afectivos con 4 niveles de desorganización de la Thymé.

Creo que en este aspecto fundacional y fundamental de la dialéctica órgano-dinámica, los síntomas negativos o de déficit, y los síntomas positivos o de liberación, sería más apropiado hablar neurofisiológicamente de fenómenos o síntomas de inhibición o síntomas de excitación o activación, y considerar que, además del vector fundamental de desorganización descendente de los estratos superiores (o más recientes) a los niveles inferiores (o más antiguos), sería necesario, en una perspectiva dialéctica, explorar las influencias horizontales y ascendentes. Por otra parte, teniendo en cuenta los valiosísimos aportes de Monakow, Mourgue, Goldstein, y de los extraordinarios avances de las neurociencias y de la clínica, cabría diferenciar dichos fenómenos y sus relaciones dialécticas recíprocas, de la manera siguiente:

1) Fenómenos o síntomas negativos de déficit o de inhibición funcional :

# Por lesión morfológica estructural o ultraestructural con pérdida neuronal irreversible (por ej. Del área dorso lateral de la corteza prefrontal, en la hipótesis de Weinberger, sobre la etiopatogenia de la esquizofrenia).

# Por diasquisis, inhibición funcional a distancia, en las áreas de penumbra de las lesiones cerebrales focales (reversibles).

# Síntomas negativos secundarios o concomitantes, descriptos por Carpenter y al.: por trastornos afectivos sobreañadidos o concomitantes, por aislamiento o retracción producidos por la persistencia de síntomas positivos, por la deprivación ambiental por internación prolongada, por el síndrome deficitario inducido por neurolépticos.

2) Fenómenos positivos, de liberación o de excitación, o activación funcional:

# Por desorganización del estrato superior (en lo espacial neurológico), o anteriores (en lo temporal psíquico) y el “retorno de lo reprimido por debilidad del represor” (de la instancia represora), o más dialécticamente, por retorno de lo superado (Léfèbvre) en lo sensoperceptivo (alucinación), noético, lingüística, afectivo, pulsional y conductal.

# Por sineïdesis (es conciencia recta, derivado de “sin” que es con, junto a y de “eidesis” que es conciencia) (Monakow et Mourgue), por compensación, reparación o reorganización psicopatológica incompleta e imperfecta, y cuya expresión más genuina es el delirio, reconstrucción, reorganización de un Dasein, de un ser y su mundo, creado por la persona del enfermo, no liberado por la enfermedad (como postula el aforismo de Jackson de que la enfermedad no crea, sino que destruye y libera, que puede ser válido en neurología, pero no en psiquiatría). Creemos que Ey admite implícitamente esta forma de auto-reorganización de la persona, de la existencia, en el delirio, cunado habla de “trabajo de reconstrucción, especie de cicatrización psíquica [...] de re-evolución”.

Pero si el estudio de la dialéctica de lo negativo y de lo positivo en lo semiológico, que ha realizado el Maestro en su trabajo de 1938 es de valiosísima calidad, su pensamiento alcanza una altura excepcional en su análisis de dicha dialéctica en lo clínico, en lo estructural de las psicosis agudas y de la esquizofrenia, en su visión, organodinámica, psicoanalítica y fenomenológico existencial en el Tomo III de sus Estudios Psiquiátricos redactados en 1953.


Neurología y Psiquiatría

Desde una perspectiva rigurosamente organodinámica y dialéctica, desearía hacer algunas aportaciones muy sencillas a todo lo que fue escrito por Ey desde 1936, para establecer la diferencia epistemológica entre la neurología y la psiquiatría.

- La Neurología:

# Estudia la patología, la desestructuración de las funciones instrumentales del Sistema Nervioso Central como cuerpo anatómico de arquitectonía espacial de niveles morfofuncionales de metacircuitos neuronales escalonados verticalmente como una “pila de platos”, del área prefrontal del cerebro hasta la médula. Es el hardware del encéfalo.

# Las desestructuraciones o disoluciones de dichos estratos son parciales (en la terminología de Jackson) o locales (en términos de Ey), en “ladrillos” (según Monakow et Mourgue), en los diferentes módulos morfofuncionales de cada estrato (por ejemplo, las diferentes áreas localizadas en la corteza cerebral).

# Estas disoluciones pueden ser agudas, relativamente breves y reversibles (como en la intoxicación alcohólica aguda, la anestesia o la hipoglucemia de la cura de Sakel); o crónicas, prolongadas, difícilmente reversibles (demencias, afasias, hemiplegías, coreas, eidolías alucinósicas, secciones transversales parciales o totales de la médula) como describe Ey.

# Son groseramente lesionales, fácilmente visibles con los métodos de imaginería cerebral, y sus manifestaciones sintomatológicas tienen un gran valor localizador y con alta correlación anátomo-clínica.

- La Psiquiatría:

# Estudia la patología, la desorganización del cuerpo psíquico, de arquitectonía temporal de niveles de temporalidad, historicidad, escalonados cronológicamente desde el período intra-uterino hasta el momento actual del ser, inscriptos en los metacircuitos neuronales de memoria y anticipación, y cuya forma y mecanismo de inscripción no están totalmente esclarecidos aún. Es el software del encéfalo.

# La desorganización de los niveles temporales, históricos del ser, como dice Ey: “de las capas más o menos típicas que reproducen las grandes etapas de la evolución de las funciones globales del psiquismo del ser”, son globales (según Jackson), o uniformes (según Ey), afectando totalmente al Cuerpo Psíquico.

Estas desorganizaciones pueden ser:

# Agudas, relativamente breves y reversibles, en lo que constituye la “Patología de la Conciencia”, cuyo paradigma clínico es la Manía-Melancólia, en el sentido que le dieron Griesinger y Magnan, de formas primarias y elementos simples, que incluyen los niveles tímicos, de experiencias delirantes primarias y estados confuso-oníricos.

# Crónicas, prolongadas, relativamente irreversibles, características de la “Patología de la Personalidad”, constituyendo una re-organización de la Existencia consecutiva a la Desorganización de la Conciencia de la cual nacen.

# Estas desorganizaciones son de origen orgánico, pues afectan a los sustratos materiales de la transmisión de la energía nerviosa. Henri Ey ha insistido mucho sobre las funciones energéticas que dependen de centros energéticos, de sus funciones de síntesis, de regulación, de control, cuya patología produce disoluciones globales de las funciones energéticas, afirmando que “por hipótesis admite que las psiconeurosis y las psicosis son el efecto de un déficit energético”.

# Estos sustratos materiales son los neurotransmisores que circulan por todo el encéfalo, como la energía eléctrica circula por todo la computadora, y cuyas variaciones afectan a todos sus componentes, módulos o instrumentos, alterando su funcionamiento global. Es por ello que las desorganizaciones del Cuerpo Psíquico son necesariamente globales, uniformes, pudiendo generar secundariamente lesiones encefálicas detectables, especialmente por la imaginería cerebral de alta complejidad, como la Resonancia Magnética Nuclear, o el SPECT. Pero, en cualquier caso no se puede, por ahora, establecer una correlación explicativa entre el síntoma y la disfunción o alteración estructural, anatomopatológica. Esto es lo que constituye el “écart organo-clinique” de Ey, el hiatus, discrepancia órgano-clínica.

Desde siempre, Ey consideró que, así como no es posible una psiquiatría que no integre al psicoanálisis, no es posible una psiquiatría que no mantenga relaciones privilegiadas con la neurología. Su enseñanza debe ser distinta y separada, pero paralela y complementaria. En el Coloquio de Bonneval en 1947, Ey haciendo referencia a las formas de transición entre ambas, a las formas mixtas de la patología, que actualmente integran el nuevo campo de la Neuropsiquiatría, en su texto de 1975, dice que “desde el punto de vista teórico, una concepción organo-dinámica de la psiquiatría es, sobre el plano de la patología general “neuropsiquiátrica”, pero a condición de distinguirlas por su método y su objeto”.

Revisión de los conceptos fundamentales de la Psiquiatría.

Los trascribo textualmente: “es necesario que una revisión seria de sus conceptos fundamentales comprometa resueltamente a la Psiquiatría”:

1° En un análisis existencial que trate de alcanzar el sentido y la esencia de la Neurosis y la Psicosis.

2° En una interpretación constante de la actividad simbólica que representa esta forma patológica de la existencia. La Psiquiatría implica la interpretación psicoanalítica del simbolismo de los afectos inconcientes.

3° En una búsqueda multidimensional de los factores patogénicos.

4° En el establecimiento de una nosografía de los niveles de desestructuración del campo de la conciencia y de la desorganización de la personalidad que recuse a la vez las “entidades” de tipo krapeliniano y el antinosografismo excesivo de algunos clínicos.

5° En una persepectiva terapéutica que excluya toda elección o todo rechazo sistemático de un método exclusivamente psicológico o físico.

Para terminar podemos presentar una propuesta de clasificación de los trastornos mentales, en la línea de las concepciones hipocrática y aristotélica de Griesinger, Magnan, Séglas, la clasificación de las especies mórbidas de Ey, y la actualísima de Swerdlow et Koob, analizada por los marselleses Dassa, Naudin et Azorin. Todas estas clasificaciones, desde la de la antigüedad clásica de Hipócrates hasta la modernísima de Swerdlow y Koob, son, desde una pespectiva rigurosa de dialéctica ascendente, de la síntesis, de lo Múltiple a lo Uno, esencialmente binarias, reconociendo tan sólo dos formas esenciales de enfermedad mental, de psicosis, de locuras propiamente dichas, como expresaba Magnan. Deseo simplemente evocar la clasificación “empirique” (de la praxis y para la praxis) de Henri Ey, que ha sido considerada por Wig, de New Delhi, como la más adecuada para la práctica, especialmente en los países en desarrollo.

Para fundamentar y explicar muy sucintamente esta propuesta de clasificación, debemos, una vez más, citar al Maestro:

"De esta manera más natural libertad le es dejada al desarrollo de ese movimiento que organiza las evoluciones típicas de los trastornos mentales que nosotros llamamos Psicosis. No experimentamos ningún embarazo doctrinario en verlas saltar las barreras nosográficas clásicas, progresar o regresar, lentificarse, o acelerarse a voluntad del juego complejo de las condiciones negativas que disuelven más o menos y de la actividad psíquica subsistente que construye o reconstruye más o menos. No ignoramos lo que tal "heraclitismo" aplicado a la psiquiatría puede tener para muchos de desagradable o de decepcionante. Sin embargo es hacia él que debe tender una Psiquiatría arrancada al inmobilismo estático en el cual el mecanicismo la ha fijado, para ser integrada en una concepción ciertamente más difícil, menos geométrica, pero más conforme a la naturaleza de las cosas.".

Es así que esta clasificación clínica-evolutiva, diacrónica (que se desarrolla a lo largo del tiempo), dialéctica (método de razonamiento que enfrenta posiciones diferentes para confrontarlas y extraer de ellas la verdad), rigurosamente fiel al espíritu del organodinamismo, se desarrolla en cuatro momentos:

1) Tesis: Organización del ser consciente, de su constitución normal (EUorganización) o patológica (DISorganización) de lo menos patológico a lo más patológico: perversión, psicopatía, neurosis, oligofrenia.

2) Antítesis: DESorganización de la conciencia, síndromes que desde Hipócrates hasta nuestros días reconocen dos formas fundamentales: manía y melancolía, que según Griesinger constituyen el primer período “afectivo” de la psicosis (formas primarias), según Magnan los elementos simples de las “psicosis o locuras propiamente dichas”, y según Séglas los “síndromes mentales”. Como ya hemos visto, estos síndromes mentales, siguiendo a Ey, se dividen en tres niveles, y de acuerdo a Oulès en cuatro, según su profundidad y desorganización de la conciencia. También Swerdlow y Koob, han descripto recientemente dos formas fundamentales de perturbaciones mentales en su hipótesis unificada de la función córtico-estriado-pallido-talámica.

3) Síntesis (dialécticamente este momento constituye una nueva tesis): REorganización de la existencia, en una auténtica aufhebung hegeliana, que niega, reúne y sobrepasa los dos primeros momentos, en dos especies mórbidas fundamentales: para Magnan, Locuras Intermitentes y Delirio Crónico (poniendo aquí el acento sobre las alucinaciones y los delirios, es decir los síntomas positivos), y para Kraepelin, Locura Maníaco-Depresiva y Demencia Precoz, (poniendo aquí el acento sobre el debilitamiento, es decir los síntomas negativos). Tenemos los cuadros descriptos por estos ilustres autores como estrictamente equivalentes.

4) Nueva Antítesis: Síndrome demencial. Para Ey, “La tendencia natural de todas las psicosis es un suerte de movimiento natural hacia la demencia”.

Vemos así como partiendo de la dialéctica de Hipócrates y Empédocles, pasando por Hegel, Engels o Sartre, integrando los recientes aportes de la psicopatología y de las neurociencias, el modelo propuesto por el Maestro de Bonneval, es de una actualidad resonante, y más aún, encierra en sí mismo desarrollos insospechados capaces de contener los progresos aún por venir de nuestra disciplina.

Verdadero modelo del futuro, esclarecimiento final de todas las problemáticas de la enfermedad mental, el órgano-dinamismo, a través de la praxis, la investigación, el estudio y la reflexión permanentes, nos llevará de verdad en verdad a la verdad.

A la hora en que la psiquiatría parece deslizarse en las derivas de una simple práctica médica, a la hora en que la filosofía moral busca aún sus referencias, la obra de Ey traza caminos. Su “Traité des hallucinations”, su obra sobre la conciencia, explora la posibilidad de una nueva ontología. Los desafíos éticos de hoy nos llaman a esta tarea. La Psiquiatría, “ciencia de la patología de la libertad” tiene cosas que decir sobre el conocimiento del hombre.

Citamos las palabras que Kammerer, el profesor de Estrasburgo, pronunciara en las exequias de Henri Ey: “Vuestra pasión de la psiquiatría os condujo a la cabeza de la psiquiatría francesa. En los decenios de post-guerra os habíais convertido en el maestro indiscutido. Docente de primer orden, amabais el contacto de los futuros y de los jóvenes psiquiatras a los que sabíais comunicar vuestro entusiasmo por el conocimiento y la investigación psiquiátrica. Vuestras conferencias de Sainte-Anne, que quedarán inscriptas en la historia de la psiquiatría francesa han formado generaciones de psiquiatras que os consideraban, a justo título, como el mejor de los Maestros”.

Los años setenta marcan el incipiente comienzo de la revolución biológica en Psiquiatría. Una vorágine de investigación asienta a las neurociencias como la base de la Psiquiatría. El desarrollo de psicofármacos eficaces influye en la desinstitucionalización de pacientes antes considerados incurables o crónicos. La neurobiología, biología molecular, neuroquímica, psicofarmacología, epidemiología y genética psiquiátricas avanzan vertiginosamente. En la década de los ochenta, disecciones farmacológicas e imágenes funcionales del cerebro nos revelan detalles íntimos de la neurofisiología. También se demuestran asociaciones entre procesos psíquicos normales y patológicos, con el funcionamiento de áreas específicas del cerebro. Las variables personales, caracterológicas, sociales y culturales comenzaban a perder significado, eran menos importantes. El péndulo había oscilado al otro extremo. Era, otra vez, una Psiquiatría sin mente.

En la actualidad, con la integración de todas estas teorías y variables, enriquecida con la experiencia acumulada, la investigación y formación continua de los profesionales, se procura una Psiquiatría eficiente, al servicio del paciente que sufre una enfermedad mental.


CIE y DSM

A fin de unificar los criterios diagnósticos se elaboraron sistemas nosológicos que intentaron seducir a la mayoría de los psiquiatras. Entre los más populares está la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS (la CIE-10 de 1992, actualmente vigente) y el DSM, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (actualmente el DSM-IV-TR de 2001) que evalúa el cuadro psiquiátrico de acuerdo a distintos ejes que proporcionan información independiente para luego dar una valoración global. Así tenemos:

Eje I. Síntomas clínicos y otras condiciones que merecen atención o tratamiento.

Eje II. Trastorno de la personalidad.

Retraso mental

Eje III. Trastornos y estados físicos.

Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales.

Eje V. Escala de evaluación global del sujeto

Además consta de varios bloques temáticos donde se desarrollan los criterios para los distintos diagnósticos, a saber:

-Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.

-Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.

-Trastornos mentales debidos a enfermedad médica no clasificados en otros apartados.

-Trastornos relacionados con sustancias.

-Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

-Trastornos del estado de ánimo.

-Trastornos de ansiedad.

-Trastornos somatomorfos.

-Trastornos facticios.

-Trastornos disociativos.

-Trastornos sexuales y de la identidad sexual.

-Trastornos de la conducta alimentaria.

-Trastornos del sueño.

-Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.

-Trastornos adaptativos.

-Trastornos de la personalidad.

-­Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.


Breve historia de la psicofarmacología

Siempre existieron, en la historia de la humanidad, sustancias químicas que actuaron como paliativos de las enfermedades mentales que administraban los chamanes o brujos de las tribus, los “curanderos” o los médicos, si bien en el primer caso era parte de un ritual mágico. También se ha utilizado el aislamiento del paciente excitado, algunas tribus usaban jaulas especiales para tal fin.

No se sabe cuándo y en qué contexto se utilizó por primera vez él término psicofármaco. En el año 1548, un conjunto de plegarias para el consuelo y plegarias para la muerte se han publicado bajo el título de “psicofarmakon”. En este caso el término psicofarmakon se relaciona con una medicina espiritual, que debe ser usada para situaciones de vida desdichadas o desesperanzadas.

El primer fármaco que tuvo una acción efectiva sobre el sistema nervioso fue el opio, ya usado por los egipcios en épocas remotas, no se sabe con certeza cuando lo usaron los chinos, pero ya en el antiguo libro de farmacología atribuido al emperador Shen-Nung, figura el opio como narcótico. El opio también fue usado por Asclepiades en Roma, por Areteo de Capadocia. Él medico Avicena murió para algunos, por una intoxicación de opio y para otros se suicidó con él. Otro medico Paraceiso caracterizado por su audacia terapéutica usó también el opio, llamó a este la piedra de inmortalidad del filósofo.

Hasta finales del siglo XIX las medidas terapéuticas para los alienados se limitaban al uso de la contención física y el aislamiento, la hipnosis, los baños con diferencias térmicas y algunos aparatos como la silla giratoria de Darwin en casos de crisis de excitación. Las sustancias químicas se limitaban a algunos hipnóticos, paraldehído, hidrato de cloral; como antipsicótico se aplicaba el bromuro de hioscina; en las crisis maníacas se aplicaba morfina y picrotoxina como antidepresivo.

A principios del siglo XX se agregaron el coma insulínico (Sakel, 1933) y el shock cardiozólico (Von Meduna, 1935) para el tratamiento de la esquizofrenia, el electrochoque (Cerletti y Bini, 1938) y la psicocirugía (Egas Moniz, 1936).

La era de la psicofarmacología moderna comienza, para algunos autores, a finales de la década de los cuarenta, con la publicación de la eficacia antimaníaca del litio por John F. Cade, en 1949 (si bien el Litio era conocido desde 1800, recién con John Cade en1949 y luego con Schou en 1960 se aplicó a los cuadros maníacos). El estudio de Cade, publicado en la revista The Medical Journal of Australia, con el título “Lithium Salts in the Treatment of Psychotic Excitement”, es, además, el punto de inicio del actual arsenal farmacológico, dentro del campo de los trastornos afectivos. De hecho, aún en la actualidad, las sales de litio son consideradas por la Guía Práctica de la A.P.A. (Asociación de Psiquiatría Americana) como “el tratamiento farmacológico de primera elección para los pacientes con trastorno bipolar”. Por su parte, en la década de los cincuenta, asistimos al nacimiento de lo que se ha dado en denominar la “revolución psicofarmacológica”, con la introducción de los tres grandes grupos farmacológicos aún hoy vigentes: los neurolépticos, los antidepresivos tricíclicos (ADTs) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) y las benzodiazepinas.

Las fenotiazinas fueron descubiertas en 1883, pero recién fueron utilizados como psicofármacos en 1949 por el cirujano francés Henry Laborit, que intentaba disminuir la ansiedad del preoperatorio. La Clorpromazina unida a la prometazina, un antihistamínico, constituía el “cocktail lítico” que producía sedación, indiferencia afectiva, tranquilidad (ataraxia), e hipotermia. Laborit comunicó estos hallazgos a dos psiquiatras Deniker y Delay, quienes lo aplicaron a ocho pacientes esquizofrénicos que, luego de tres días de medicación, disminuyeron sus alucinaciones auditivas.

Había comenzado la revolución psicofarmacológica, la Cuarta Revolución Psiquiátrica.

Transcribimos a continuación un párrafo del libro “El nuevo rostro de la locura” de J. Thuillier para ejemplificar este trascendental cambio en la terapéutica psiquiátrica.

“Deniker analizó el comportamiento del enfermo agitado, chillón y gesticulador, que poco tiempo después de la inyección de clorpromazina se calmaba y se quedaba tranquilo en su cama. No era el sueño invencible provocado por un hipnótico. Más asombroso aún: la calma física producida por el medicamento, se acompañaba de una sedación psíquica; las injurias, los sarcasmos, las palabras delirantes, absurdas, disminuían de intensidad y poco a poco cedían.

Curiosamente, la vuelta a la calma se acompañaba de una disminución de la confusión mental y del restablecimiento normal del curso del pensamiento.

Los chalecos de cáñamo eran guardados de nuevo en los armarios, las bañeras de hidroterapia sólo servirían para el aseo; en los pasillos del Servicio de Deniker ya no se cruzaban enfermos paseándose con su camisa abierta con las ataduras desatadas para ir a los lavados, sino pacientes vestidos con el uniforme de tela de paño basto, azul, del manicomio, deambulaban decentemente y en silencio hasta la sala de reposo. El furor y la violencia habían dejado paso a la calma y a la paz, la señal más evidente de este extraordinario resultado terapéutico podía apreciarse incluso desde el exterior del edificio de la clínica de hombres: se había hecho el silencio. (1952)”

A finales de la década de los 50, la compañía Delagrange se propuso sintetizar un fármaco para contrarrestar diversos problemas digestivos. Para ello se fijó en la ortocloroprocainamida, un producto benzamídico que se usaba en la radiología digestiva y que aparentemente favorecía la apertura del píloro, al tiempo que ralentizaba los movimientos intestinales. Estas propiedades sugerían que si se pudiera depurar tal vez podría obtenerse un fármaco antiemético o un producto eficaz para lo que llamamos colon irritable. Trasteando con el núcleo benzamídico, en 1961 pudieron sintetizar la metoclopramida (el conocido Reliverán), que convertido rápidamente en un éxito comercial, pasó a utilizarse en todo tipo de marcos... incluidos los hospitales psiquiátricos. En uno de ellos Deniker (uno de los codescubridores de la clorpromazina) cayó en la cuenta de que en algunos pacientes que no tomaban neurolépticos el nuevo fármaco producía efectos extrapiramidales. Esto sugería que tal vez se hubiera sintetizado, sin quererlo, un neuroléptico.

Avisada, la compañía elaboró nuevos fármacos benzamídicos, seleccionando uno de ellos, el sulpiride, como posible neuroléptico. Tras los correspondientes estudios se confirmó su capacidad antipsicótica, pero el fármaco tenía otras características un tanto chocantes. En modelos animales no inducía catalepsia con la facilidad de los otros neurolépticos, y además ofrecía un menor riesgo de desarrollo de diskinesias tardías.

Luego de la Clorpromazina descubren la Perfenazina y la Flufenazina y en 1958 el Haloperidol. La Clozapina aparece en 1965, la Risperidona en 1992, en 1997 la Olanzapina y la Quetiapina. En el año 2000 aparecen el Ziprasidone, el Aripiprasole y el Iloperidone.

La serie de antidepresivos comienza con una observación: los tuberculosos que eran tratados con Iproniazida se tornaban eufóricos (1954), de allí surgió la idea de tratar con esta sustancia a los depresivos. Eran los primeros IMAOs. En 1958 se lanza al mercado la Imiprimina, el primer tricíclico; en 1985 el Bupoprión y en 1988 la Fluoxetina. Luego, por ingeniería molecular se sintetizan la Venlafaxina, Nefazodone y Reboxetina.

Aunque el descubrimiento de las propiedades psicoactivas de estos primeros fármacos hay que enmarcarlo en el más puro azar, en la actualidad, los nuevos psicofármacos son diseñados con una cierta racionalidad científica, intentando utilizar los supuestos mecanismos de acción de los fármacos de antaño. En relación con los fármacos antidepresivos disponibles hasta el momento, los mecanismos de acción predominantes que se han explorado durante estos cincuenta años se han basado en la modificación del funcionalismo de las monoaminas: noradrenalina, serotonina o dopamina. Quizá éste sea el hecho que condiciona una eficacia antidepresiva similar de todos los agentes disponibles, no superando el 70 % de los pacientes, y que determina, para todos ellos, un inicio de acción lento, generalmente superior a las dos semanas. De hecho, actualmente se piensa que este retraso en el inicio de la actividad antidepresiva sea consecuente a la activación de una serie de reacciones bioquímicas intracelulares, que acabarían modificando la expresión génica de las neuronas.

Con respecto a los reguladores del humor, las sales de litio han constituido, y aún constituyen, el pilar farmacológico básico para el tratamiento de la psicosis maníaco-depresiva. En el organismo humano, el litio se encuentra a unas concentraciones séricas del orden de 10 a 40 mcg/l, aunque aún se desconoce su función fisiológica y el mecanismo de acción como regulador del humor. La dificultad para esclarecer su mecanismo de acción puede deberse a que, contrariamente a lo que acontece con los antidepresivos, el litio y otros reguladores del humor no afectan la densidad de los receptores de neurotransmisores. En este sentido, se sabe que el litio es capaz de influir sobre una serie de procesos fisiológicos y muchos de estos efectos se han intentado relacionar con su acción terapéutica o tóxica.

El conocimiento del mecanismo de acción de este ion tropieza con diversos inconvenientes añadidos al estudio del mecanismo de acción de los antidepresivos. El primero viene dado por la complejidad de la fisiopatología de la enfermedad maníaco depresiva, así como por la inexistencia de un modelo animal homologado de esta patología. Otro escollo lo constituye la tendencia a asumir una sola causa como responsable de una enfermedad, lo que, al menos en psicopatología, puede representar la falacia del “simplismo”. En realidad, los datos científicos actuales hablan de la enfermedad maníaco depresiva como la manifestación de una disregulación de diversas vías funcionales, más que de un trastorno con una base fisiopatológica única. Por otra parte, muchos de los estudios realizados con el litio presentan limitaciones experimentales: efectos agudos versus crónicos, empleo de concentraciones de litio incompatibles con las que resultan eficaces en la clínica, utilización de agonistas y antagonistas no específicos, examen de una vía de neurotransmisión y exclusión de las restantes, extrapolación de datos clínicos periféricos al sistema nervioso central (SNC) e imposibilidad de corroborar determinados efectos, que dificultan en gran manera la interpretación de los resultados. Por último, hay que resaltar que el litio parece ser una sustancia capaz de actuar simultáneamente sobre varios sistemas hiperactivados, sin afectar a otros sistemas normofuncionantes, lo cual añade una dificultad adicional a su estudio.


Nathan S. Kline (1916-1983), uno de los pioneros de la psicofarmacología

En 1952 junto con una serie de colaboradores creó una unidad de investigación en el Rockland Psychiatric Center, que en 1975 se convirtió en el Rockland Research Institute. Muchos pacientes psiquiátricos se acumulaban en los hospitales sin que recibieran tratamientos eficaces. Kline y sus compañeros comenzaron a investigar las propiedades de la reserpina, derivado de la rauwolfia, planta que se utilizaba en la India para tratar dolencias somáticas y en los Estados Unidos para tratar la tensión arterial elevada. Lo usaron en pacientes psiquiátricos hospitalizados y observaron que los esquizofrénicos mejoraban de algunos de sus síntomas.

En los años cincuenta Kline fue uno de los primeros en utilizar la clorpromazina. También trabajó con antidepresivos. La Iproniazida que se usaba contra la tuberculosis, mejoraba el humor y la euforia de los pacientes. Lo usaron con los depresivos y los resultados fueron bastante satisfactorios. En 1956 Nathan Kline empleó por primera vez esta sustancia en un paciente deprimido con un éxito espectacular. Se observó que cuando se administraba a un mono una substancia que facilita o potencia a la MAO como es la reserpina, al actuar la MAO de forma exagerada y destruir con mayor intensidad los neurotransmisores, se disminuye la transmisión de los estímulos nerviosos y el animal queda inmóvil, abatido, triste y deprimido.

Recordemos que para que se puedan transmitir los impulsos nerviosos desde una célula nerviosa o neurona a otra es necesaria la presencia de los transmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina…) en el espacio existente entre las dos células o espacio sináptico. Recordemos que estos neurotransmisores son destruidos por unas substancias llamadas MAO (Monoaminooxidasas). La iprominiazida es un medicamento que inhibe o neutraliza la MAO y, por tanto, se producirá una acumulación de los mismos en el espacio sináptico, lo que facilita la neurotrasmisión.

Gracias a la introducción de los tranquilizantes y antidepresivos en piquiatría, Kline fue galardonado con el premio Albert Lasker de Investigación médica.

En los años sesenta el Rockland Research Institut creció de forma extraordinaria. Llegó a tener más de trescientas personas en plantilla. La reputación de Kline creció y se hicieron ensayos clínicos con muchos fármacos a la vez que se estudiaba su seguridad y su uso a largo plazo. Se crearon muchas técnicas para valorar la seguridad, las dosis eficaces y su administración en largos periodos de tiempo.

Kline fue consejero de agencias internacionales de la salud como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estaba al tanto de la penuria en lo que se refiere al tratamiento psiquiátrico en países en vías de desarrollo. Viajó mucho y dedicó buena parte de su tiempo a establecer y visitar clínicas psiquiátricas y programas de salud mental en todo el mundo. También fue fundador y director del Comité Internacional contra la Enfermedad Mental.

Su obra escrita es muy extensa: más de quinientos artículos científicos y obras de carácter médico junto con otras de carácter periodístico. Fue un invitado frecuente en programas de radio y de televisión.

Murió el 11 de febrero de 1983. El Rockland Research Institut tomó el nombre de The Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research en su honor.

Stucchi Portocarrero anota que al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital, en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido, la primera de 3000 benzodiazepinas, de las cuales se comercializaron 35. Durante la década de los '60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiazepinas.

La Psicofarmacología es una disciplina que evoluciona con gran dinamismo en sus conocimientos; a la velocidad que le van marcando los avances desarrollados por la Neurociencia, de cuyos conocimientos básicos se nutre y desde donde avanza celéricamente en su objetivo último de estudio, que no es otro que la comprensión integrada del funcionamiento de la estructura cerebral normal objeto de estudio compartido con otras materias psicobiológicas afines. Entre sus objetivos de estudio se incluyen de forma primordial los aspectos neurobiológicos de los trastornos psicopatológicos, y también las terapias farmacológicas más apropiadas, dicho sea de paso, combinadas de manera acertada cada vez más frecuentemente con la práctica psicoterapéutica y, en buena medida, más selectivas de uso común en la práctica psiquiátrica en el tratamiento de dichos trastornos.

Es precisamente en este aspecto de los trastornos psicopatológicos y no sólo por la aportación esencial de los avances neurocientíficos elementales, donde interviene directamente y marca la pauta la propia Psicofarmacología; de manera habitual en esta disciplina, nuevos conocimientos incorporados de forma reciente, producto de una prolija investigación farmacológica, son reemplazados por otros nuevos en cortos periodos de tiempo. Este ritmo de investigación, en ocasiones insuficiente, es impuesto en buena medida por una demanda de la sociedad, y en concreto de los ámbitos clínico y farmacológico, desde donde se persigue la consecución siempre deseable de unos fármacos cada vez más selectivos, y además con menores efectos secundarios, para el paciente a quien van destinados cuando el consumo es obligado en condiciones de estricta necesidad.

Las drogas psicotrópicas o sustancias psicoactivas utilizadas en la actualidad, bien de forma terapéutica, o en otros casos como drogas de abuso, afectan a procesos bioquímicos que a menudo implican a enzimas, receptores neurales de diversa naturaleza, canales iónicos, neurotransmisores, etc. La acción de un fármaco concreto, que involucra la participación de estos elementos, y que produce una respuesta fisiológica determinada ante un desorden de conducta y/o de un proceso degenerativo específico, es lo que se entiende en psicofarmacología como mecanismo de acción de una droga.

En el deber de “curar” los trastornos mentales, aparece la Psicofarmacología ocupando un espacio preponderante en la Historia de la humanidad y de la Medicina.

La Psicofarmacología del siglo XXI, presenta varios retos: La identificación del psicofármaco ideal, la disminución o “abolición” de los efectos colaterales de los psicofármacos, la utilización de dosis únicas o de depósito, la selectividad de los psicofármacos, el mayor acceso de la comunidad mundial a la adquisición de los psicofármacos. Todo aquello se verá influido obviamente por la ingeniería genética molecular, las nuevas formas de productos farmacéuticos, tratamientos virtuales, tratamientos genéticos.


Los psiquiatras argentinos

Domingo Cabred, el sembrador, (1859-1929)

Se graduó en la Universidad de Buenos Aires en 1881 con la tesis “Locura refleja”. Ingresó al Hospicio de Las Mercedes en 1884 y se retiró en 1916, luego de haber sido su director desde 1892. Fue Profesor Titular de Clínica Psiquiátrica.

Loudet lo describe como un hombre de acción, con una voluntad férrea, que no retrocedía ante ningún obstáculo; siempre en las antípodas de la prudencia, la timidez o el escepticismo; cuando concebía alguna de sus obras médico-sociales se lanzaba a su realización sin perder un momento.

Sembró el país de hospitales, colonias, asilos, entre ellos la Colonia Nacional de Alienados en Luján llamada luego Open Dor (hoy D. Cabred); la Colonia de Alienados de Oliva, Córdoba; la Colonia de Retardados de Torres, y varios hospitales generales. Creó el Laboratorio de Anatomía Patológica del hoy Hospital Borda “para permitir establecer la correlación del síntoma con la anatomía patológica” y contrató para que se hiciera cargo del mismo a Cristofredo Jakob.


Critofredo Jakob (1866-1956)

Nació en Alemania y se graduó de Médico en Erlangen en 1890. El gobierno argentino por medio de Domingo Cabred lo contrata para hacerse cargo del Laboratorio de Clínica Psiquiátrica y Neurológica del Hospicio de las Mercedes (hoy Borda) durante la presidencia de Roca. Para facilitar su trabajo construyeron un laboratorio que era una réplica exacta del laboratorio de anatomía patológica en el que trabajaba en Alemania. Cuando le hacen la propuesta de venir a Argentina preguntó con cuántos cerebros podía contar para su trabajo, le respondieron que rondarían los sesenta por año, y esto lo convenció de trabajar en nuestro país.

Poseedor de un método científico rígido e inflexible, cimentó la escuela neurobiológica argentina con discípulos como Moyano, Borda, Orlando y Outes.

Realizó muchos trabajos de anatomía comparada, solía realizar excursiones a distintos puntos del país para conseguir cerebros de la fauna argentina. Pensaba que la historia biológica de la corteza cerebral comienza en el encéfalo de la amphisbaena darwini (víbora ciega). Sus trabajos lo llevaron a concluir la existencia de un cerebro visceral en 1911, hallazgo que fue avalado por Papez en 1937.

El resultado de sus investigaciones, exhaustivamente graficados, fueron publicados en la Folia Neurobiológica Argentina que se editó entre 1939 y 1946.

El discípulo López Pascuale escribió sobre él: “Estaba impreso en su tipo físico: corpulento y pletórico; era bien humorado y accesible. Si su temperamento le confería una energía y optimismo infatigables, a más de multitud y variedad de intereses, su carácter extremadamente disciplinado y metódico le permitía una máxima utilización del tiempo y la posibilidad de completar tareas de largo aliento. Fuera de la Medicina, la Biología y la Filosofía, sus preferencias recaían en la música, la poesía, la mineralogía y los viajes”.

Amén de ser docente de médicos, también daba clases de Biología en colegios secundarios escribiendo un libro de biología a esos fines dado que pensaba que las ideas rectoras del pensamiento se generaban en la adolescencia.


Arturo Ameghino (1869-1948)

Considerado el semiólogo más sagaz, realizó sus estudios neuropsiquiátricos entre 1911 y 1914 en los cursos de Dejerine, Dupré y Grasset en la Universidad de París. A su regreso al país fue designado Jefe de Clínica Neurológica de la Facultad de Medicina y Médico Interno del Hospicio de Las Mercedes. Ejerce la docencia y funda en 1927 la Revista Argentina de Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal.

Decía: “Desnudar un alma, penetrar en ella es más difícil que desnudar un cuerpo. El enfermo físico es un colaborador del médico, analiza y comunica los síntomas subjetivos. El enfermo mental, en cambio, puede ser un obstruccionista, un simulador, un oponente. Los trastornos mentales por otra parte no están siempre presentes, hay que buscarlos”. Y en esta búsqueda de la locura Ameghino era insuperable.


José Tiburcio Borda (1869–1936)

Fue Titular de la Cátedra de Clínica Psiquiátrica (1922–1930) y elegido Miembro Titular de la Academia de Medicina en 1930.

Nació en Goya, Corrientes, el 28 de enero de 1869. En 1991 ingresó en la Facultad de Medicina de Buenos Aires; cuatro años más tarde fue nombrado practicante menor interno del Hospicio de las Mercedes y se quedó a vivir en el Hospital hasta su muerte. El convivir con los enfermos le dio una experiencia clínica incomparable, que, junto con sus trabajos de investigación en los laboratorios de Anatomía Patológica, le permitió realizar trabajos científicos reconocidos internacionalmente. Durante 11 años fue discípulo de C. Jakob, quien le imprimió la disciplina, el rigor científico y la ideología de relacionar la clínica con la anatomía patológica del encéfalo como explicación de las enfermedades mentales. Tituló “Algunas consideraciones sobre el pronóstico de la alienación mental” a su tesis doctoral.

Las leyes de Borda

“La curación de una afección mental se halla en razón inversa de su duración”

“El diagnóstico de muchas enfermedades mentales es un diagnóstico de evolución y por lo tanto el pronóstico está lleno de interrogantes”.

“En el período de la aparición de la menstruación es cuando se desarrollan con más facilidad los trastornos mentales en la mujer y cuando la curabilidad es más difícil”.

Aúna a las enseñanzas de Magnan, Regís y Kraepelin su experiencia clínica y realiza una clasificación de las enfermedades mentales que fue adoptada en 1922 por la mayoría de los países sudamericanos.

Sus investigaciones anatomopatológicas tuvieron vuelo internacional. Se destacan “Topografía de los núcleos grises de los segmentos medulares del hombre” (1902), considerado como el trabajo más completo en su tema por el prestigioso neurólogo Edinger. “Parálisis general progresiva, contribución al estudio de las lesiones celulares de la corteza cerebral en la demencia precoz”, “Sobre un caso de psicosis postraumática terminada por la curación”, “Consideraciones sobre tumores del encéfalo”.

Nerio Rojas lo recuerda como de trato fácil, llano; acortaba las distancias en la relación personal y en el trabajo docente... “De anatomía voluminosa, su espíritu era la expresión de su cuerpo en un paralelismo entre psicología y anatomía. Su buen humor era proverbial, con sus maneras exuberantes, su voz sonora con tonada de provincia, en la broma o la anécdota a veces de tema escabroso, con el sano humor de su bonhomía optimista y sabor de sal gruesa. Así era con los colegas, los enfermos y sus alumnos”


Braulio Moyano (1906-1959)

Nacido en San Luis, fue discípulo de Jakob con quien trabajo en el Laboratorio de Neurobiología del Hospital Nacional de Alienadas. Viajó a Europa y estudió con Spatz. Luego fue Médico Interno del mismo hospital donde vivió y realizó todo su trabajo de investigación.

Con Roque Orlando, por medio de exhaustivos estudios neuroanatómicos, consiguió deslindar la patogenia del signo de Argyll-Robertson en la parálisis general progresiva. Alcanzó difusión internacional con su monografía sobre la enfermedad de Pick (1932) donde describe el signo de la afasia amnésica o nominal como punto de partida de la desintegración del lenguaje de recepción. Dice Moyano en su tesis:

“La primera manifestación y la que domina por mucho tiempo es la llamada afasia amnésica de Pitres... Los enfermos reconocen los objetos, aprecian todas sus cualidades, demuestran con sus propósitos y sus gestos que se dan perfecta cuenta de su uso, pero no pueden a menudo decir el nombre, lo han olvidado. Otras veces no consiguen recordarlo espontáneamente, pero si se lo pronuncia delante de ellos lo reconocen de inmediato”.

Este importantísimo hallazgo semiológico fue de gran valor para la práctica psiquiátrica; sus alumnos decían: “A partir de Moyano nosotros hacíamos el diagnóstico presuntivo de un Pick temporal en la guardia con solo interrogarlo”.

Publicó numerosos trabajos como “Histopatología de la esclerosis lobar progresiva y simétrica (1931)”, “Demencia senil y demencias preseniles (1933)”, “Patogenia del signo de Argyll-Robertson en la parálisis general (1935)”, “Las lesiones de la oliva bulbar en la parálisis general progresiva (1936)”, “Sobre la anatomía patológica de la parálisis infantil (1936)”, “Anatomía patológica de la arterioesclerosis cerebral (1938)”. Moyano recibió el Gran Premio Nacional de Ciencias Aplicadas a la Medicina por su capítulo Anatomía Patológica de las Enfermedades Mentales del libro de Emilio Mira y López.

Su discípulo Diego Outes lo recuerda como un hombre introvertido y de pocas palabras, de buen comer y beber, viviendo en una sencilla habitación del hospital, muy concentrado en sus trabajos y sumamente estudioso. Una vez le preguntó: “Maestro ¿llegaremos algún día a saber las causas de la depresión, la esquizofrenia y la neurosis?” Y Moyano le respondió: “Creo que algún día llegaremos a saber los por qué de la depresión y de la esquizofrenia, la neurosis corresponde al pensamiento, una de las esencias de lo humano y, como dice Alcmeón de Crotona, las esencias son conocidas únicamente por los dioses, a nosotros en tanto hombres sólo nos está permitido conjeturar” Y lo mandó a leer a Diógenes Laercio a la Biblioteca de Filosofía.


Edmundo Fischer (1905-1975)

Nacido en Budapest llegó a Argentina en 1948 y se consagró a dilucidar el correlato bioquímico de los trastornos mentales en el Laboratorio de Psicofarmacología y Neuropsiquiatría Experimental del Hospital Borda.

Fischer investigó del papel de la feniletilamina (FEA) en algunos casos de depresión y de la bufotenina, metabolito de la serotonina, como productora de alucinaciones.

Sostenía que la fármacoterapia de las enfermedades psíquicas se basa en el hecho de que los procesos psíquicos pueden ser modificados por los fármacos que influyen en los centros nerviosos superiores.


Enrique Pichón Riviere (1907-1977)

Suizo de nacimiento, llegó a los tres años a la Provincia del Chaco. Se recibe de Médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1936 e ingresa al Hospicio de Las Mercedes.

En 1942 funda con Garma, Rascovski y Cárcamo la Asociación Psicoanalítica Argentina. Trabajó con grupos y familia y creó la Escuela de Psicología Social. Escribió entre otras obras “Psicoanálisis de la Melancolía” y “Psicología de la vida cotidiana”.


Juan Carlos Goldar (n. 1942)

Heredero de la rica tradición de la escuela de Cristofredo Jakob y discípulo de Diego Outes desarrolló un trabajo de investigación y docencia que lo ha convertido en uno de los referentes esenciales de la psiquiatría argentina actual. Su dedicado trabajo en el Laboratorio de Anatomiapatológica de los hospitales Borda y Moyano, le permitió publicar numerosos artículos de investigación.

En 1975 publica el libro Cerebro límbico y Psiquiatría en el que resume su postura al momento sobre la psicopatología y aún hoy es de consulta permanente. Muchos de los conceptos vertidos en este libro y en el Curso sobre Cerebro límbico dictado en el Hospital Moyano en 1982 fueron a lo largo de los años apareciendo en trabajos de investigadores extranjeros como “novedad”, repitiendo, tal vez en un irónico giro de la historia lo sucedido a Jakob en 1911 cuando su concepto de cerebro visceral es publicado como “novedad” por Papez en 1937. En 1978 escribe “Biología de la Memoria”. En 1993 publica “Anatomía de la Mente”. En 1994 junto a sus discípulos D. Rojas y M. Outes publica “Introducción al Diagnóstico de las Psicosis” donde realiza una revisión de la nosografía de las psicosis, y dice, al concluir su trabajo: “Creemos, entonces, que la posición central de la psicosis maníaco-depresiva –alrededor de la cual se hacen girar casi todos los cuadros transitorios- es una posición ptolomeica. El giro copernicano, que consiste en colocar a la catatonía en el centro, es una revolución nosográfica que no tiene fondo doctrinario y sólo es impulsada por lo real. Con los dos astros kraepelinianos en sus correspondientes órbitas –ya sin la posición privilegiada que indebidamente tomaron-, el panorama general adquiere la claridad que nunca tuvo...”

Sus dotes de semiólogo y ensayista son transmitidas en sus clases magistrales y conferencias inaugurales de los Congresos Internacionales organizados por la Asociación Argentina de Psiquiatras, donde sus colegas se deleitan con este expositor impar.


Concepto dinámico de Trastorno Psíquico

Los factores genéticos y constitucionales determinan una constelación de características neurobiológicas y neuroquímicas. Estos factores circunscriben los límites de operación del cerebro y la mente en cualquier individuo. Procesos y funciones mentales como la inteligencia, la amplitud y estabilidad del estado de ánimo, el estado de conciencia, los pensamientos y las percepciones pueden estar determinadas por cantidad y sensibilidad de receptores postsinápticos, disponibilidad de precursores químicos, funcionalidad de sistemas enzimáticos neuronales, tono basal eléctrico y umbral de excitación de ciertos grupos neuronales.


El que ciertos defectos genético-constitucionales se manifiesten en enfermedad reconocible depende del defecto en sí mismo como también de procesos del desarrollo. Es así que algunas vulnerabilidades biológicas graves han de manifestarse en enfermedades mentales tarde o temprano, independientemente de la armonía, protección y “acojinamiento” del entorno. Ocurre esto en muchos de las enfermedades psicóticas crónicas. Sin embargo, un organismo “aprende” a desarrollar una serie de “defensas” desde el nivel celular al psicosocial. Estas defensas incrementan nuestra capacidad de adaptación. Y así como a nivel celular existe la capacidad de reconocer, seleccionar y rechazar proteínas o moléculas en forma transitoria o permanente (procesos inmunitarios) lo mismo ocurre a nivel del organismo completo. Aferencias sensoriales, percepciones auditivas, visuales o cinestésicas, son transducidas y procesadas a nivel cortical. Múltiples interconexiones corticales y subcorticales (sistema límbico) atribuyen un significado a estas nuevas experiencias en base a las anteriores ya almacenadas (memoria). Esto genera respuestas que pueden ser psicológicas inconscientes (defensas) o conscientes, neuroquímicas, autonómicas, neuroendocrinas y neuroinmunes.


Teoría general de sistemas como base del modelo biopsicosocial

Uno de los dilemas que enfrentamos en el desarrollo de la Psiquiatría es el dualismo cartesiano: mente versus cerebro (o mente versus soma). Esto se ve incluso reflejado en la dicotomización de las teorías que intentan abordar el entendimiento de las funciones de la mente. Las teorías neurobiológica, psicoanalítica, conductista o del aprendizaje y existencial, aparecen como aisladas facetas de un prisma incapaz de reflejar en forma nítida e integral los fenómenos psíquicos en estudio. Cada cual aporta su perspectiva desde el punto vista en el cual se basan. Quedan relativamente inconclusos los intentos de responder los dilemas originales: el límite entre lo normal y lo patológico, el concepto de trastorno psíquico, la frontera entre cuerpo y mente, etcétera. Son escasos los nexos que pudiesen servir de puente para el investigador y el clínico.

La teoría general de sistemas (TGS) nos ofrece un modelo de unificación al brindar una perspectiva sobre el entendimiento de las personas en toda su complejidad y en interacción con el mundo en su alrededor. La TGS conforma la base del modelo Biopsicosocial. Propuesta inicialmente por el biólogo Bertalanffy, la TGS, surge como un intento de contrabalancear la prevalente tendencia occidental de hiperespecialización, con la inevitable consecuencia de estrechez y compartimentalización del conocimiento a medida que los especialistas "aprenden cada vez más".

La TGS postula que todas las criaturas vivientes son equipos organizados de sistemas, definiendo estos últimos como un complejo de elementos interrelacionados. Los sistemas vivientes son sistemas complejos, organizados jerárquicamente y compuestos de diferentes niveles: célula (antes incluso, molécula, enzima, organelo, etcétera) - órgano - sistema de órganos - organismo - grupo - organización - sociedad - sistema supranacional.

Cada sistema de nivel superior posee características que emergen sólo a ese nivel. Estas propiedades que van emergiendo no pueden ser completamente entendidas simplemente como una suma de las partes que componen dicha propiedad (no es tan sólo la suma de sus partes).

Los sistemas se caracterizan por su organización, por la interrelación e interacción de sus partes, por sus mecanismos de control y por sus tendencias tanto hacia la estabilidad (homeostasis) como hacia el cambio (heterostasis). La "parte esencial" de cada sistema, en cada nivel, regula el balance entre estabilidad y cambio y mantiene los límites del sistema. Los organismos vivientes son concebidos como sistemas abiertos involucrados en un intercambio continuo de materia, energía e información. No son pasivos, sino que intrínsecamente activos, incluso sin estimulación externa.

La TGS, siguiendo la escuela biológica organísmica, considera la inseparabilidad de los aparatos y mecanismos que determinan la actividad de un ser viviente. Ya que la TGS se origina en el campo de la biología, puede incorporar tanto mente como cuerpo, lo vivencial como lo conductual, lo individual y lo social en su esquema general de variados niveles y aspectos de los sistemas que operan en base a los principios básicos - la necesidad de organización, interacción, mecanismos de control y mantención de los límites. La teoría cibernética, desarrollada por Wiener, ayuda a clarificar el modo en que los mecanismos de retroalimentación (feed-back) son fundamentales para una cantidad de procesos autorreguladores, tanto en humanos como en máquinas. Estudios en este campo, por ejemplo, en el Biofeedback, la habilidad de elevar o bajar la presión arterial o temperatura a través de otorgar feedback de los efectos que uno está produciendo, han demostrado el íntimo vínculo entre los eventos psicológicos y los fisiológicos.

El enfoque de la TGS propicia un abordaje integral, holístico del individuo. Nos ayuda a entender ciertos aspectos de la psicopatología individual o grupal, como por ejemplo malfuncionamiento o desperfecto del sistema. Los efectos de sobrecarga de información han sido estudiados en sistemas que van desde seres vivos hasta organizaciones industriales o militares. Los sistemas se adaptan de la misma manera (procesos isomórficos) a esta sobrecarga, independiente del nivel jerárquico en que se encuentran. El estudiante de medicina sobrecargado de trabajo y de información, luego de una fase inicial de aumento en la tasa de asimilación de la información, puede incurrir en omisión o error, dos procesos de adaptación característicos de sobrecarga de ingreso. La neurona individual se conduce de una manera muy similar ante estimulación excesiva.

Podemos asimismo, concebir la reacción de una sociedad abrumada por la rapidez del cambio del entorno y la sobrestimulación. Este concepto nos ayuda, sociológicamente, a entender los típicos estilos de vida, actitudes, conductas, y quizás enfermedades, de los habitantes de las metrópolis contemporáneas en nuestras sociedades altamente tecnologizadas. Así como un sobrecargado sistema telefónico puede dejar de funcionar como sistema, sin disfunción alguna de sus partes, también puede una persona sucumbir ante la sola acumulación de estresores, sin necesariamente tener falla funcional en sus órganos componentes.

La TGS es atractiva para los estudiosos de las ciencias de los organismos vivientes, por lo amplio de sus conceptualizaciones. Es de gran utilidad cuando uno intenta estudiar diferentes niveles de organización en interacción dentro de un mismo sistema, como por ejemplo interacciones mente-cuerpo, y la interinfluencia del individuo y la familia o dinámica grupal-social. Ha jugado un papel fundamental en la unificación de una serie de tendencias que han gravitado a una visión más holística, integral del ser humano. Una que no considere sólo la biología o la psicología de la persona, sino que también su realidad subjetiva y objetiva única, creada por ciertos sustratos biológicos dados y por el entorno social y cultural dentro del cual la persona nació y transcurre en su vida. El enfoque sistémico escapa a la consideración del individuo en aislamiento. Los médicos, más aun que otras personas, requieren de una perspectiva sistémica. Por ejemplo, un adolescente aprehensivo, angustiado, que se presenta muy inquieto, agitado, con taquicardia e insomnio, pudiera estar manifestando un trastorno primario a nivel celular o de órgano (tirotoxicosis, intoxicación por anfetamínicos, etcétera), a nivel organísmico (angustia sobre la emergencia de de impulsos sexuales prohibidos), a nivel grupal (presiones familiares intolerables, victimización por pares en su escuela), a nivel social (desempleo, discriminación racial o religiosa), o incluso a nivel de sistema supranacional (amenaza de guerra, enlistamiento involuntario para el servicio militar). Los trastornos en un nivel pueden afectar el funcionamiento en otros niveles. El médico debiera mantener todos estos niveles en mente, en su búsqueda del trastorno primario, en contraste con los efectos secundarios de manifestaciones superficiales. Esto, con el fin de intervenir efectiva e inteligentemente. Un abordaje sistémico es una propuesta hacia un enfoque biopsicosocial en Psiquiatría. Contribuye a recordar a los médicos, en general, sobre la enorme complejidad de la naturaleza humana.


A modo de reflexión...

La Psiquiatría es una especialidad médica. Pese a la multiplicidad de destrezas y conocimientos que debe adquirir un psiquiatra en formación, pienso que un psiquiatra es, antes que nada, un Médico. La identidad profesional está forjada en torno a una preocupación científica y compasiva por las personas que sufren. Los psiquiatras clínicos deben, necesariamente, estar conscientes de los problemas médicos y de la variedad de estresores sociales y apoyos que afectan la vida de sus pacientes. Se espera del psiquiatra el que ejerza una combinación de rigor científico en sus observaciones clínicas con una apreciación humanista de factores como el sexo, la edad, la cultura y el estado socioeconómico de sus pacientes. Debieran los psiquiatras sentirse cómodos en su entendimiento del cerebro y su compleja red de centros neuronales, neurotransmisores, y drogas que actúan en ellos. Sin embargo, su actuar requiere la sensibilidad que otorga el percibir aquello único e individual de la personalidad de cada paciente, considerando en cada caso los estilos cognitivos y emocionales, los patrones de adaptación y de defensa, los conflictos internos y las fantasías.

Es, precisamente, la mezcla de conocimiento científico, intuición psicológica y responsabilidad social, la que traerá el máximo de frutos, tanto en la investigación como en la clínica.

Por último, es también papel de la psiquiatría el instilar estos conocimientos y enfoques al resto de la medicina. A través del aprendizaje teórico y práctico, tanto en las aulas como siendo parte integrante de un grupo de salud multidisciplinario, es que el médico general debe imbuirse de los conceptos y del espíritu del modelo biopsicosocial.

Finalizo esta presentación dejando el siguiente pensamiento:

El Ser Humano (Ser -filosofia- significa esencia o naturaleza) se halla relacionado con un contexto. De la relación dialéctica entre el ser y su entorno, surge la actividad. “Rationalis naturae individua substancia” La más célebre definición de la persona es la formulada por Boecio: “Sustancia individual de naturaleza racional”. Todos los conceptos integrados en esta fórmula son de origen aristotélico. Por sustancia individual se entiende aquí lo que Aristóteles llama la sustancia primera: una realidad indivisa en sí misma y separada, en cambio, de las demás realidades. Los seres humanos (a veces llamados genéricamente hombres) constituyen, desde el punto de vista biológico, una sola especie, Homo sapiens. En el pasado, el género Homo fue más diversificado, y durante el último millón y medio de años incluyó otras numerosas especies. Desde la extinción del Neanderthal, hace unos 30.000 años, el Homo sapiens es la única especie superviviente del género homo. Hasta hace poco, la biología utilizaba un nombre trinomial Homo sapiens sapiens para esta especie, pero más recientemente se ha descartado el nexo filogenético entre el Neanderthal y la actual humanidad, por lo que se usa exclusivamente el nombre binomial. Homo sapiens pertenece a una estirpe de Primates, los hominoideos. Evolutivamente se diferenció en Asia y África y de ese ancestro surgió la familia de la que forman parte los homínidos.

Muchas han sido las definiciones que a través de la historia se han dado del hombre: animal racional, animal político, animal social, animal de trabajo, animal lingüista, animal simbólico, animal estructural, animal proletario, animal técnico y tantas otras. Se le ha comparado siempre al hombre con el animal para, por diferencia específica, definirlo. Lo que se aprecia es que ni una definición sola ni todas juntas dan razón todavía de quién sea el ser humano. El ser humano es “más” que todas ellas. Cada una de estas definiciones deja fuera un inmenso campo de valores sin definir, porque cada una hace referencia a algún aspecto del hombre. Se podría decir que todas se inscriben dentro del marco psíquico del ser humano, hacen referencia a un aspecto de su psicología o a alguna de sus facultades dejando fuera su “esencia”. El ser humano es más que todas estas definiciones juntas, es “más” que todo método y “más” que toda ciencia. El ser humano es el portador de características únicas, irrepetibles e insustituibles, que lo diferencian del resto de especies existentes, como la capacidad de expresarse manifestando sus ideas a través del lenguaje, tiene conocimiento sobre si mismo y su alrededor, permitiéndole transformar la realidad, conocimiento de sus estados emocionales, tendencia a la autorrealización, capacidad de elección, creatividad y desarrollo en una sociedad, considerando que funciona como una totalidad por lo mencionado, se lo denomina como un organismo bio-psico-social. El hombre es un ser consciente, racional y libre, y, por eso mismo, es también un ser social, que sólo en compañía y relación con sus semejantes encuentra las condiciones necesarias para el desarrollo de su conocimiento, racionalidad y libertad; y precisamente por ello, el hombre posee derechos inalienables y deberes morales. De ese conjunto de condiciones, resulta la misma dignidad absoluta y la misma igualdad esencial para todos los hombres, independientemente de su color, situación socioeconómica, religión o cultura.

Al comienzo de esta presentación, trascribimos la definición de la Psiquiatría según Henri Ey, entendiéndola como la especialidad de la Medicina que tiene por objeto la patología de la libertad.

La Libertad,es la característica esencial del hombre...


Franco David Santacreu




Fuentes y Bibliografía

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7.- José L. Fresquet, Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación (CSIC-Universidad de Valencia), 2004. www.historiadelamedicina.org

8.- José L. Fresquet (Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación. Universidad de Valencia - CSIC). Enero, 2006. www.historiadelamedicina.org

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Historia de la Psiquiatría. Psicomundo. www.psiconet.org

14.- Dos visiones de la esquizofrenia: Kraepelin y Bleuler. Consejo de Redacción (J. M.a A.) www.aen.es

15.- Wilhelm Griesinger (1817-1868). www.psikeba.com.ar